Examen Del Estado Mental

Historia del desarrollo
Datos generales sobre la identidad del paciente
Nombre: ___________________________________ Fecha actual: __________________
Fecha de nacimiento: Edad: ________________
Género (marque uno): Varón Mujer Estado civil: __________________
Profesión: ______________ Escolaridad: _____________Ocupación: ________________
Dirección: ______________________Teléfono: _________Nacionalidad: _____________
Cultura: _____________ Religión: __________ Nivel socioeconómico: _____________
Motivo de la entrevista: ________________________________
Liste a todas las personas que viven en el hogar:
Nombre Relación con el entrevistado Edad

Motivo de la entrevista (marque una de lasopciones)
Personales
Familiares
Escolares
Internamiento
Antecedentes sobre el problema
1. ¿Cuál es el problema que presenta?, descríbalo brevemente:

2. ¿Cuándo notó por primera vez este problema?

3. ¿Cómo era usted 6 meses antes de que se presentara este problema?

4. Seis meses después de la presencia de este problema, ¿Cómo es usted?

Historia del desarrollo (incluyeembarazo, parto, primeros años, historia educativa, clínica, familiar, y sociales/ ambientales)
Embarazo
Durante el embarazo ¿la madre recibió algún medicamento? Sí No
De responder sí, ¿qué tipo?
Durante el embarazo ¿la madre fumó? Sí No
De responder sí, ¿cuántos cigarros al día?
Durante el embarazo ¿la madre tomó bebidas alcohólicas? SíNo
De responder sí, ¿qué bebía?
Aproximadamente ¿cuánto alcohol bebía?
Durante el embarazo, ¿la madre utilizó drogas? Sí No
De responder sí, ¿qué tipo?
Parto
¿Se utilizaron fórceps durante el parto? Sí No
¿Se realizó cesaría? Sí No
De responder sí, ¿por qué razón?
¿El niño fue prematuro? Sí No
De serasí, ¿por cuántos meses?
Puerperio
¿Cuál fue el peso al nacer?
¿Hubo defectos de nacimientos o complicaciones? Sí No
De responder sí, por favor escriba:
¿Hubo algún tipo de problemas de alimentación? Sí No
De responder sí, por favor describa:
¿El niño tenía problemas para dormir? Sí No
De responder sí, por favor describa:
Cuandorecién nacido, ¿el niño era tranquilo? Sí No
Cuando recién nacido, ¿le gustaba al niño que lo cargaran? Sí No
Cuando recién nacido, ¿el niño estaba alerta? Sí No
Primeros años de vida
¿Hubo algún problema especial en el crecimiento y desarrollo del niño durante los primeros años de vida? Sí No
De responder sí, porfavor describa:

Conducta | Edad | Conducta | Edad |
Mostró respuesta ante la madre | | Dijo varias palabras juntas | |
Rodó sobre sí mismo | | Se vistió solo | |
Se sentó solo | | Fue solo al baño | |
Gateó | | Dejó de orinarse por las noches | |
Caminó solo | | Se alimentó solo | |
Balbuceó | | Usó triciclo | |
Dijo sus primeras palabras | | | |

Marque(puede agregar edad y/o periodo escolar)
_____ tuvo dificultad para hablar.
_____tuvo dificultad para escuchar.
_____tuvo dificultad con el lenguaje (1).
_____tuvo dificultad con la visión.
_____tuvo dificultad de coordinación (2).
____ prefería estar solo (3).
____ no se llevaba bien con hermanos y hermanas (4).
____ era agresivo (5).
____ era tímido o apocado.
____ estaba másinteresado en las cosas (objetos) que en las personas (6).
____ participaba en conductas que podían ser peligrosas para sí mismo o para otros (describa).
____ tenía temores, hábitos o manerismos especiales (describa)
____ se orinaba en la cama.
____ se muerde las uñas.
____ se chupaba el dedo.
____ hacía berrinches con frecuencia (7).
____ tenía pesadillas frecuentes (8).
____...