examen medico

LOGOTIPO
Examen médico
Las preguntas debe formularlas el médico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puño y letra de molde. Este examen será practicado de preferencia en el
consultorio médico, siempre en privado; es de carácter estrictamente confidencial, por lo que el médico examinador no debe exteriorizar ninguna opinión personal al
examinado ni al agente de seguros,debe ser remitido directamente a la compañía junto con la muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de
instrucciones en este sentido por parte de la compañía.

I. Datos generales
Nombre del Solicitante
Apellido paterno

Apellido materno

R.F.C. (con homoclave)

Nombre(s)

CURP

Fecha de nacimiento
día

Ocupación actual

mes

Lugar de residencia en losúltimos cinco años

año

Sexo
M

F

Antecedentes patológicos familiares
¿Ha habido en su familia casos de?
Si es afirmativo marque con una cruz
Cáncer
Presión arterial alta
Diabetes
Enfermedades de los riñones
Enfermedades del corazón
Enfermedades cerebrovasculares

Mentales
Suicidio
Otras (especificar)

Historia familiar
Parentesco

Edad
o
No. de vivos
Edad

Edad asu muerte
o
No. de muertos
Edad

Estado de salud

a) Padre
Edad

Edad

b) Madre
c) Hermanos
d) Cónyuge
e) Hijos

Causa de muerte

No. de vivos

No. de muertos

Edad

Edad

No. de vivos

No. de muertos

Hábitos de tabaco
Sí

En caso de se negativo, ¿Fumaba anteriormente?

No

c) Número de cigarrillos diarios que fuma o fumaba

Sí

a) ¿Fuma actualmente?

Nod) ¿En qué año dejó de fumar?

b) ¿En qué año empezó a fumar?

e) ¿Por qué razón?

Hábitos de alcohol
Sí

a) ¿Ingiere bebidas alcohólicas?

No

¿Desde cuándo?

b) Clase
c) Frecuencia:

diaria

semanal

quincenal

mensual

Otros

d) Cantidad (de preferencia en ml.)
f) ¿Ha tenido accidentes de tránsito o trabajo por causa de la ingesta de alcohol?

Sí

No

i)¿Ha recibido tratamiento con relación a sus hábitos de consumo de alcohol?

Sí

No

j) ¿Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como Alcohólicos Anónimos?

Sí

Sí

e) ¿Llega al estado de embriaguez?

No

No

g) Si dejó de beber señale la fecha y la causa
h) ¿Cuánto bebía antes (clase, frecuencia y cantidad)?

Hábitos de drogas
a) ¿Alguna vez ha usado mariguana, heroína, LSD,cocaína
barbitúricos, anfetaminas o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas?
Sí

c) ¿Ha recibido tratamiento con relación al consumo de drogas psicoactivas?
Sí

No

No
d) ¿Pertenece o ha pertenecido a instituciones para su rehabilitación?

a) En caso afirmativo; señalar fecha inicial, tipo de droga,
frecuencia y última ocasión:

Sí

No

Hábitos alimenticios y deportes
a)¿Ha variado su peso durante el último año?
Kgs. aumentados

Sí

b) ¿Realiza regularmente alguna actividad física?

No

Kgs. disminuidos

Sí

No

c) Tipo de ejercicio

Causa:

d) Días y tiempo a la semana

Antecedentes personales y padecimiento actual
a) ¿Padece actualmente alguna enfermedad?
b) En los últimos 24 meses, ¿ha consultado con algún médico?

Sí
Sí

No
No

c)¿Está usted sujeto a cualquier tratamiento médico?

Sí

No

d) ¿Ha recibido transfusiones de sangre?

Sí

No

e) ¿Ha consultado por alguna enfermedad infecciosa por transmisión sexual?

Sí

No

f) ¿Le han dicho que tiene el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)?

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Complejo relacionado al SIDA (CRS) o síntomas relacionados con el SIDAg) ¿Ha recibido tratamiento en relación con cualquiera de las categorías anteriores?

En caso de alguna respuesta afirmativa favor de dar información detallada sobre fechas, cuadros clínicos, estudios de laboratorio y gabinetes, diagnóstico, tratamiento,
evolución y secuelas.

Padece o ha padecido de
a) ¿Algún soplo en el corazón?

Sí

No

p) ¿Enfermedades de lo riñones?

Sí...