EXMN FINAL De todos los aparatos

NOMBRE: Diana Figueroa Ramos Grupo #8
HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: Holanda Ramírez
Edad Real: 37 años Edad Aparente: 32 años
Sexo: Femenina
Raza: Mestiza
Procedencia: Loja Residencia Anterior: LojaResidencia Actual: Guayaquil
Estado Civil: Unión libre
No. De Hijos: 0
Ocupación: Ejecutiva de Hogar
Fecha de Ingreso: 22/01/2014
Fecha de la Historia clínica: 29/01/2014

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor tipo cólico nivel de mesogastrio y vomito
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo femenino de 37 años de edad refiere que su enfermedad comenzó hace 8 días, manifestando dolortipo cólico a nivel de mesogastrio, de intensidad severa que se presentaban en horario súbito y no disminuía con medicamentos prescritos. Actualmente paciente no presenta dolor tipo cólico. Paciente nos refiere que este síntoma se acompañaba de vomito que se presentaban en 3 episodios en 1 hora de aspecto baboso, en una cantidad de 50ml, que disminuyeron con medicamentos prescritos en el Hospital.Al día siguiente de su ingreso se interviene quirúrgicamente por diagnóstico de apendicitis.
Actualmente paciente presenta dolor a nivel de mesogastrio de intensidad leve, propios de la intervención quirúrgica

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Enfermedades propias de la infancia: Nada que llame la atención
Enfermedades venéreas: Nada que llame la atención
Otras Enfermedades: Nada que llamela atención
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Madre: Diabetes
Padre: Nada que llame la atención
Hermanos: Nada que llame la atención
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
Fractura en extremidad superior derecha, en parte anterior del antebrazo hasta la parte anterior del brazo de unos 10 cm de longitud y 2 cm de diámetro transversal

ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS:
Nada que llame la atención
ANTECEDENTESGINECO - OBSTETRICOS:
Menarquía: 13 años
Menstruación: Hipomenorreica de ritmo normal
HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:
Alcohol: No
Tabaco: No
Té: +++
Café: +++
Drogas: No
Alimentación: Balanceada
Vivienda: Cemento No. de Habitantes: 2 No. de Habitaciones: 2
Servicios Básicos: Completos
Animales domésticos: 2 perros y 1 gato

EXAMEN FÍSICO:
INSPECCIÓN GENERAL
Estadogeneral: Aparentemente bien
Actitud: Activa
Posición del paciente en el lecho: Decúbito dorsal
Decúbito: Decúbito dorsal
Facie: Indiferente
Biotipo morfológico: Displasico
Piel: Color trigueña, hidratada, Tej. Celular subcutáneo y Tej. Muscular conservados
Cara: Color trigueña e hidratada con manchas hipocromicas difusas y presencia de nevos a nivel de la comisura superior del labio y a nivelsubmentoniano
Tórax: Color trigueña, piel hidratada, Tej. Celular subcutáneo y Tej. Muscular conservado con presencia de manchas hipocromicas difusas
Abdomen: Color trigueña, piel hidratada, Tej. Celular subcutáneo y Tej. Muscular conservado, de aspecto semigloboso
Extremidad superior derecha: Color trigueña, piel hidratada, presencia de queloides en la parte anterior del antebrazo hasta la parteanterior del brazo de 10 cm de longitud
Extremidad superior izquierda: Color trigueña, piel hidratada, Tej. Celular subcutáneo y muscular conservado
Extremidad inferior: Color trigueña, piel hidratada, Tej. Celular subcutáneo y muscular conservado
Uñas: Buena implantación y ligeramente rosadas
Estado de Conciencia: Lucido
Talla: 1. 68 Peso: 160 lbs.INSPECCIÓN REGIONAL:
Cabeza: Dolicocefalia
Pelo: Buena implantación, color negro y presencia de vello axilar
Facie: Indiferente
Cejas: Buena implantación, color negro
Nariz: Buena implantación, mayor diámetro transversal que longitudinal, color trigueña
Orejas: Buena implantación, tamaño medianas, color trigueña
Ojos: Buena implantación, tamaños medianos, color café oscuros
Reflejo...