Expediente Micropigmentacion 2



Expediente Micropigmentación

Nombre: ___________________________________________________________________

Edad:_____________ Fecha :_______________________________Direccion:___________________________________________________________________

Teléfono: ___________________________ Celular: _____________________________

Email:_____________________________________




















Procedimiento Deseado

































Consentimiento
Por medio de la presente autorizoA________________________________________________especialista en micro pigmentación a realizar en mi persona el procedimiento deseado, con equipo esterilizado y aguja desechable.
El resultado clínico es mi caso es directamente proporcional a losniveles de melanina en mi piel, la posibilidad de complicación me han sido explicadas claramente. Entiendo que el resultado no puede ser garantizado o asegurado. Acuerdo seguir las instrucciones delcuidado Post-tratamiento, que eh entendido, leído y recibido por escrito.

Acepto la responsabilidad completa por este y por otra complicación que pueda surgir o resultar durante o después delprocedimiento, el cual se practica, dada mi solicitud como resultado de mi decisión de practicar en este momento el procedimiento, soy mayor de edad y no me encuentro bajo efecto de alcohol odrogas.




Nombre y Firma Cliente Nombre y Firma Especialista

Retoque


Nombre y Firma ClienteNombre y Firma Especialista








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