Farmacologia

Esquina de Educación del Posgrado
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA EN MEDICINA DE CUIDADOS CRÍTICOS

Prevención de la Insuficiencia Renal Aguda*
Ramesh Venkataraman, MD, FCCP; y John A. Kellum, MD, FCCP La insuficiencia renal aguda (IRA) comprende una familia de síndromes que se caracterizan por un descenso abrupto y sostenido de la tasa de filtración glomerular. En la UCI, la IRA es más a menudodebido a sepsis y a otros estados inflamatorios sistémicos. La IRA es común entre los pacientes gravemente enfermos y heridos y añade significativamente a la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. A pesar de los muchos avances en la tecnología médica, la mortalidad y la morbilidad de IRA en la UCI siguen siendo altas y no han mejorado significativamente en las últimas 2 décadas. Las estrategiasprincipales para prevenir la IRA todavía incluyen una hidratación adecuada, el mantenimiento de la presión arterial media, y minimizar la exposición a nefrotoxinas. Los diuréticos y la dopamina han demostrado ser ineficaces en la prevención de la IRA o en el mejoramiento de los resultados una vez instaurada la IRA. Ampliar el conocimiento sobre los mecanismos que conducen a IRA y la importanciade facilitar la recuperación renal ha llevado a los investigadores a evaluar el papel de los nuevos agentes terapéuticos en la prevención de la IRA. (CHEST 2007;131:300-308)
Palabras clave: insuficiencia renal aguda; diuréticos; dopamina; prevención Abreviaciones: PNA= péptido natriurético auricular; IRA= insuficiencia renal aguda; NTA= necrosis tubular aguda; IC= intervalo de confianza; TFG= tasade filtración glomerular; NAC= N-acetilcisteína; OR= odds ratio; ECA= ensayo controlado aleatorizado

La insuficiencia renal aguda (IRA) está definida como el descenso abrupto y sostenido de la tasa de filtración glomerular (TFG), que conduce a la acumulación de productos nitrogenados de desecho y toxinas urémicas. En pacientes críticamente enfermos, se cree que >90% de los episodios de IRA sondebido a necrosis tubular aguda (NTA) y tienen una etiología isquémica o tóxica o una combinación de ambas. La incidencia y la mortalidad reportadas de la IRA en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) varían ampliamente dependiendo de la población estudiada y la definición usada. La IRA en la UCI por lo general se produce en asociación con la disfunción orgánica múltiple y tiene una mortalidadmucho más alta que la que se observa fuera de la UCI. En un reciente estudio observacional multicéntrico grande de 29 269 pacientes en estado crítico, Uchino et al encontraron que el 5.7% tenía una IRA severa (que requiere terapia de reemplazo renal o diuresis 84 mg/dL) durante su estancia en la UCI. De los pacientes con este grado de IRA en la UCI, el 72,5% fueron tratados con terapia de reemplazorenal. En este estudio, el factor contribuyente más común para IRA en la UCI fue el shock séptico (47.5%) y la mortalidad hospitalaria global fue de 60.3%. Existe ahora evidencia clara de que la IRA está asociada con exceso de mortalidad, independientemente de si el paciente requiere terapia de reemplazo renal o no. Dado el impacto aparente de incluso las “formas más leves” de IRA en lamortalidad, es importante prevenir o ace-

lerar la resolución de incluso las formas más leves de IRA. Los objetivos de una estrategia preventiva para el síndrome de insuficiencia renal aguda son preservar la función renal, prevenir la muerte, prevenir las complicaciones de la IRA (sobrecarga de volumen, alteraciones ácido-base, y alteraciones de los electrolitos), y evitar la necesidad de diálisiscrónica, con los mínimos efectos adversos. En esta revisión, se han clasificado las estrategias de prevención de la IRA en no farmacológicas, farmacológicas y dialíticas. ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA IRA Las principales estrategias no farmacológicas para prevenir la IRA incluyen asegurar una adecuada hidratación (revertir la deshidratación), mantener una adecuada presión...