FICHA MEDICA SCOUT JALISCO Rocio


FICHA MÉDICA
Red Médica Scout Jalisco

IMPORTANTE. Lea y llene muy cuidadosamente esta forma. No omita información. Deberá ser llenada conjuntamente por el Interesado y sus padres y/o tutores. Serecomienda obtener la asesoría de su médico para que la información sea precisa y completa. Si desea agregar alguna información no anotada en esta forma utilice el reverso en blanco de la hoja.Nombre: Maria del Rocio Gdpe Alcala Chabolla
C.U.M: JAL1490155
Teléfono: 3337976111
Domicilio: Calle Nuex Nº 10 Los Olivos, Tlaquepaque, Jalisco. CP 45602
Celular: 044 33 19285729
Tipo de Sangre: O+
Peso:77kg
Estatura: 1.57 kg
Tiene Dieta en Especial: No
Vacunas aplicadas:Ninguna ha sido actalizada desde mi niñez
TÉTANO
NO
SI
Fecha: Enero 2008
RUBÉOLA
NO
SI
Fecha
FIEBRE TIFOIDEA
NO
SI
Fecha
GRIPE
NOSI
Fecha
HEPATITIS
NO
SI
Fecha
SARAMPIÓN
NO
SI
Fecha
OTRAS
Fecha
¿Cuáles?:



Padece de alguna de estas enfermedades:
DIABETES
NO

ASMA
NO

HIPERTENSIÓN
NO

HIPOTENSION
NO

CARDIOPATÍAS
NOAMIGDALITIS
NO

EPILEPSIA
(convulsiones)
NO

SINOSITIS
NO

HEMOFILIA
NO

OTRAS

Padece de alergias a:
PICADURAS
NO

MEDICINAS
NO

¿Cuáles?
ALIMENTOS
NO

¿Cuáles?
A algunos perros
OTRAS
Respiratoria
Ha padecidode:
VARICELA

SI
RUBÉOLA
NO

SARAMPIÓN
NO

PAPERAS
NO

HEPATITIS
NO

APENDICITIS

SI
INSOMNIO
NO

SONAMBULISMO
NO

Padece de trastornos digestivos o alimentarios:
ESTREÑIMIENTO
NO

DIARREA
NO

ÚLCERANO

BULIMIA / ANOREXIA
NO

ACIDEZ

SI
GASTRITIS

SI
OTROS
Padece problemas Visuales
Padece problemas Auditivos

SI
Especifique: Vista Cansada
NO

Especifique:
Le ha sido practicada algunaintervención quirúrgica:



SI

Fecha
Especifique: Tres cesáreas: 1998, 2001 y 2008
Apendicitis: 2007
Padece alguna limitación o impedimento físico:



SI
Fecha
Especifique: Espolòn calcáneo en ambos piesPadece de problemas de conducta, emocionales o está bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico:

NO

Fecha
Especifique:




Toma algún medicamento regular por prescripción médica:

NO


Fecha...