Ficha Medica Frente 2015

(Copiar de la Chequera de Pagos)

Reserva N°

5

FICHA MEDICA PERSONAL y AUT
AUTORIZACIÓN DE VIAJE 2015

El Servicio Médico será brindado por UNIVERSAL ASSISTANCE, según condiciones particulares queestablecen las Res. 237/07 y 23/2014 del
Ministerio de Turismo de la Nación, cobertura por pasajero treinta mil pesos.NO PODRÁ INICIAR EL TOUR TODO AQUEL PASAJERO QUE NO PRESENTE LA SIGUIENTEDOCUMENTACIÓN: Chequera de Pagos, DNI y
Ficha Médica Personal, debidamente completada y firmada por su padre/madre o tutor y firmada y sellada por un Médico, indicando Nº de
Matrícula Profesional.
Lapresente Ficha Médica también debe ser completada por los Acompañantes Mayores Responsables del Contingente.
Los datos incluidos en la presente Ficha Médica serán utilizados bajo estrictaconfidencialidad.
Datos Personales del Pasajero:
Apellido y Nombre Completos: ______________________________________________________________ DNI: ________________ Edad: ______
Domicilio: Calle:_______________________________ N°_______ Piso: ____ Dto: ___ Localidad: __________________ TE Part: ______________
Colegio: ______________________________ Fecha de Viaje: ____/____/2015

Hotel: _______________________TIENE O TUVO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

Detalle

Si

No

Aclaración /Cual? /Tipo?

Varicela/Sarampión/Rubeola
Hepatitis/Paperas
Diabetes
Pulmonares/Asma
Hipertensión Arterial
Epilepsia oArritmia Cerebral
Cardiopatías/Hipertensión
Escoliosis/Enfermedades de Columna
Problemas de Alimentación
Vegetariano/Celíaco
Otras: Cuáles?
PAÍSES Y/O CIUDADES POR DONDE CIRCULO EN LOS ÚLTIMOS 14DÍAS PREVIOS A LA SALIDA: _____________________________________
SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO ALGÚN TIPO DE TRATAMIENTO MEDICO? SI / NO CUAL?:___________________________________
CON QUE MEDICACIÓN?_________________________________________ DOSIS: ___________________________________________________
SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO ALGÚN TIPO DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO / PSIQUIÁTRICO? SI / NO...