Fichas Clinicas

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Trabajo de Visita ClínicaClínica Los Coihues |
Ficha Clínica |
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Renata Gutiérrez Figueroa |
05/09/2012Visita Número 5Sección N° 1 |

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Facultad de Medicina
Escuela de Kinesiología

1. Antecedentes del paciente:

Nombre: NN
Edad: 49 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Minero
Previsión: Fonasa
Estado Civil: Casado
Donde Vive: Maipú
Con quien vive: Esposa e hijosEscolaridad: -
Otros antecedentes que pudieran ser de interés: -

2. Anamnesis:

Próxima:
2 de Septiembre del 2011 reingresa después de dos días en ACHS, enviado por insuficiencia respiratoria.
* TEC grave 2009
* Tetrapesia espástica
* GGT

31 de Agosto del 2012 cuadro febril hasta 40°C broncorrea asociado a insuficiencia respiratoria, que no respondió a oxigeno. Requirióintubación esofágica, luego de un tiempo con ella se desintubo respirando espontáneamente.

* TEC: traumatismo encéfalo craneano, alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo.
* Tetrapesia espástica: Incremento generalizado del tono muscular que afecta a las cuatroextremidades.
* GGT: Gastrostomía,  Operación que consiste en abrir el estómago después de una laparotomía (Incisión quirúrgica de la pared abdominal y del peritoneo
* Broncorrea: Infección bronquial con secreción excesiva de moco y pus.

3. Examen Físico:

Orientado y cooperador
Presión arterial: 122/90
Frecuencia Cardiaca: 81
Temperatura: 36°C
Saturación Oxigeno 97%
Corazón: RR2TSS (ritmoregular dos tiempos sin soplos)
Pulmón: Murmullo Pulmonar bajo. Sin ruidos agregados.
Abdomen: Blando depresible, ruidos hidroaereos normales
1. TEC abierto
2. Insuficiencia respiratoria. Observación neumonía basal derecha.

* TEC abierto: Se refiere a la alteración de las meninges que cubren al cerebro por el traumatismo. Cuando hay rotura de las meninges, se habla TEC abierto.* Neumonía basal: Es una infección del pulmón caracterizada por la multiplicación de microorganismos en el interior de los alvéolos, lo que provoca una inflamación con daño pulmonar. La reacción inflamatoria produce una ocupación de los alvéolos que puede visualizarse en una radiografía de tórax.

4. Exámenes Complementarios:

Radiografías:
- TAC cortes coronales o adicionales
- TACcerebro o cráneo.
- Esófago, Estomago, Duodeno:
A través de sonda de gastronomía se inyecta bario diluido y aire, observándose buena distensión del estomago, el que presenta paredes flexibles y distensibles y relieve mucoso de aspecto normal. Rápido pasó del bario hacia el asco duodenal, el que también presenta características normales.
Con moderada inclinación hacia decúbito lateral derecho ydiscreto. Trendelenburg, se verifica la presencia de un acentuado reflujo gastroesófagico en decúbito, el que es también abundante. El resto del estudio sin otras alteraciones de relevancia que consignar.

Radiografía: Consiste en la obtención de una imagen de la zona anatómica que se radiografía, y de los órganos internos de la misma, por la impresión en una placa fotográfica de una mínima cantidadde radiación, que se hace pasar por esa zona del cuerpo. 

* TAC: Tomografía axial computarizada, procedimiento de diagnóstico médico que utiliza rayos X con un sistema informático que procesa las imágenes y que permite obtener imágenes radiográficas en secciones progresivas de la zona del organismo estudiado, y si es necesario, imágenes tridimensionales de los órganos o estructurasorgánicas. Mediante el TAC obtenemos imágenes de secciones perpendiculares del organismo. |
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* TREENDELENBURG: Pertenece a una de las posiciones quirúrgicas. El paciente se encuentra en decúbito supino pero la mesa quirúrgica se inclina unos 45°. En dicha posición la cabeza está más abajo que el tronco.

5. Diagnóstico Médico:

1. TEC abierto
2. Fractura bóveda craneana
3....