Fiebre Amarilla

Fiebre amarilla Cód. INS: 310
Envíe la ficha de solicitud de examen de laboratorio de salud pública con la muestra correspondiente al nivel de competencia.

REG-R02.001.4020-005 V:00 AÑO 2010RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. No. de identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA| 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. ANTECEDENTES VACUNALES
4.1. Vacuna fiebre amarilla 1
Sí

Dosis

4.2. Fecha deaplicación

4.3. Vacuna hepatitis B 1
Si

Dosis
Desconocido

4.4. Fecha de aplicación

2

No

3

Desconocido

1
Día Mes
Año

2

No

3

1
Día Mes
Año

4.5. Vacuna hepatitis B 1Si

Dosis
Desconocido

4.6. Fecha de aplicación

4.7. Vacuna hepatitis B 1
Sí

Dosis
Desconocido

4.8. Fecha de aplicación

2

No

3

2
Día Mes
Año

2

No

3

3
Día MesAño

4.9. Vacuna hepatitis A 1
Sí

Dosis
Desconocido

4.10. Fecha de aplicación

Observaciones

2

No

3

1
Día Mes
Año

5. DATOS CLÍNICOS
5.1. Hallazgos semiológicos (marquecon X los que se representen) 1 Fiebre 9 Hiperemia 2 Mialgias 10 Hematemesis 18 Epistaxis 3 Artralgias 11 Oliguria 19 Hematuria 4 Cefalea 12 Petequias 20 Dolor abdominal 5 Vómito 13 Metrorragia 21Falla renal 6 Ictericia 14 Choque 22 Falla hepática 7 Hemoptisis 15 Bradicardia 8 S Faget 16 Melenas

conjuntival

17 Equimosis

6. DATOS DE LABORATORIO
6.1. Hallazgos de laboratorio 6.2. En casode mortalidad: Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Valor Positiva 1 Positiva 1 Positiva 1 mm3 mm3 U/L U/L
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

1 17 10 11 12 13 14 19 20 2 4 5

Recuentoleucocitos Recuento de plaquetas inicial (verificar trombocitopenia) AST/TGO ALT/TGP Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta BUN Creatinina IgM fiebre amarilla RT-PCR (Reacción en...