Fisiopatologia de las valvulopatias

FISIOPATOLOGIA DE LAS VALVULOPATIAS
En forma esquemática, los defectos valvulares pueden producir incompetencia o estenosis: en el primer caso, la válvula no "contiene" adecuadamente la sangre durante el período del ciclo en que debe permanecer cerrada, produciéndose una "regurgitación" o retorno de sangre hacia la cámara precedente; en el segundo caso, el defecto valvular produce unaresistencia al paso de la sangre entre dos cavidades.
Pueden afectar las cuatro válvulas del corazón, siendo en general más frecuentes y graves los de las válvula mitral y aórtica, que son las elegidas para analizar la fisiopatología de las valvulopatías. La revisión se limita a las lesiones valvulares "puras" (estenosis o insuficiencia) pero en la práctica, muchos pacientes presentan lesiones valvularesdobles (estenosis e insuficiencia) o múltiples (2 o más válvulas enfermas).
Como veremos, una valvulopatía puede producir aumentos sostenidos o exagerados de la pre-carga o la post carga ("sobrecargas"), dificultar el llenado ventricular y determinar distintos grados de deterioro de la contractilidad o la distensibilidad.
Cuando las alteraciones son graves y de instalación brusca (v.gr. rupturavalvular) se produce una sobrecarga aguda y un cuadro clínico de Insuficiencia Cardíaca Aguda, habitualmente de curso progresivo y de mal pronóstico.
Lo más frecuente es que la sobrecarga y el deterioro de la función cardíaca sean de instalación lenta y que se acompañen de cambios adaptativos en el corazón, sistema circulatorio y sistema neurohormonal, que en la mayoría de los casos producirán unnuevo equilibrio entre las demandas periféricas y la función cardíaca.
A continuación revisaremos las valvulopatías, desde el punto de vista fisiopatológico, comentaremos respecto del origen de sus síntomas característicos y de su expresión semiológica más típica.
ESTENOSIS MITRAL
 
Definición y Etiología
Es el conjunto de cambios funcionales y clínicos que acompañan a la reducción del areavalvular Mitral. Su etiología es reumática en la gran mayoría de los casos.
 
Fisiopatología
En condiciones fisiológicas la válvula mitral se cierra durante el sístole, impidiendo el reflujo hacia la aurícula y se abre ampliamente durante el diástole, permitiendo el paso de la sangre hacia el ventrículo sin ofrecer resistencia a este vaciamiento. El área valvular mitral normal es deaproximadamente 4 a 6 cm2. Cuando el área mitral disminuye, se produce una resistencia al vaciamiento de la aurícula izquierda (A.I.) que se manifiesta como una diferencia de presión diastólica - o gradiente - entre A.I. y ventrículo izquierdo (V.I.), lo que produce un aumento de la presión auricular. (Figura)

El gradiente de presión diastólica (D Pr.) entre A.I. y V.I. será mayor cuanto mayor sea elflujo durante el diástole y menor sea el area mitral:
| | Flujo diastólico mitral |
Pr | = | -------------------------- |
| | Area Mitral |
A su vez, el flujo diastólico es proporcional al gasto cardíaco e inversamente proporcional a la duración del diástole. A su vez la duración del diástole es inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca, ya que a medida que aumenta la frecuenciacardíaca, el período sistólico varía escasamente y el período diastólico se acorta marcadamente. Por lo tanto, el gradiente transmitral se puede expresar en la siguiente formula:
| | Gasto Cardíaco x F.C. |
Pr | = | -------------------------- |
| | Area Mitral |
De lo anterior se concluye que este gradiente de presión será mayor cuanto
1. menor sea el area mitral,
2. mayor seael gasto cardíaco y
3. mayor sea la frecuencia cardíaca.
Como consecuencia del gradiente mitral, se produce un aumento paralelo de la presión de la A.I..

 
En la figura se grafica la relación entre gasto cardíaco y la presión de A.I. en sujetos con diferentes areas mitrales. En condiciones normales las variaciones del gasto cardíaco se acompañan de mínimos cambios de presión...