Forma 14-02 ivss
MINISTERIO DEL TRABAJO
FORMA: 14-02
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
REGISTRO DEASEGURADO
(INSERTE UNA EQUIS (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA) INSCRIPCION DE TRABAJADOR EN EL IVSS
LLENE LAS CASILLAS 1 AL 14
MODIFICACION DE DATOS
LLENE ENTRE LAS CASILLAS 1 AL 14, LOS DATOSQUE DESEA MODIFICAR
CAMBIO DE NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD
EXTRANJERO A VENEZ OLANO LLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y EL Nº DE ASEGURADO ANTERIOR
DECLARACION DE FAMILIARES
LLENE LAS CASILLAS 3,4, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19 SOLO FIRMA EL ASEGURADO
A
NO TRABAJA PARA VARIOS PATRONOS SI 1.
B
C
2.
D
NUMERO DE EMPRESA
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO
V
E3. CEDULA DE IDENTIDAD Nº
EL NUMERO DE ASEGURADO SE CONFORMA CON “1” SI ES VENEZOLANO, “2” SI ES EXTRANJERO Y EL NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD
4. NUMERO DE ASEGURADO
5.
SUC. DPTO. DPCIA.6.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR
7.
FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO
8.
CONDICION TRABAJADOR
PENSIONADO JUBILADO 9.
SEXO
M F
10. SI
ZURDO
NO CODIGO
11.INGRESO A EMPRESA DIA MES AÑO
12.
SALARIO SEMANAL
13.
OCUPACION U OFICIO
COD. OCUPACION
14.
DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR
COD. CENTRO ASISTENCI AL
CN.CT.
3DECLARACION DE FAMILIARES
15. 16.
PARENTESCO
CEDULA DE IDENITDAD Nº
17.
19. 18.
SEXO
M F
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR
DIA
FECHA DE NACIMIENTO
MES AÑO
SELLO DE LA EMPRESAY FIRMA DEL PATRONO
20.
FIRMA DEL TRABAJADOR
21.
RECIBIDO EN EL IVSS
FECHA
D M A
ACTA DE FISCALIZACION
AÑO NUMERO
D
SIGLA
FECHA
M A
FIRMA Y SELLO
DOS/06.2004
EsteFormulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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