Forma 14-100 ivss

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

FORMA: 14-100

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION YPRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS
DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO NUMERO DE EMPRESA

CONSTRUCTORES INTEGRALES ASOCIADOS, S.ADIRECCION DE LA EMPRESA

B14 0 24 34 1

ZONA INDUSTRIAL LOS PINOS, TRANSV. 06 MANZANA 38, CALLE 06 PARCELA 10, PUERTO ORDAZ EDO. BOLIVAR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL CEDULA DEIDENTIDAD Nº TELEFONO

VARGAS URIBE VILMA
APELLIDOS Y NOMBRES

V-6880070
E V

0286-9945924
CEDULA DE IDENTIDAD Nº

DATOS DEL TRABAJADOR

TRILLO RAVELO NELSON ESTEBAN
FECHA DE INGRESO
DIAMES AÑO DIA MES

X
FECHA DE RETIRO
AÑO

3656213

29
AÑOS MESES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

05

06
2004

30
2005

0806
2006 2007

SALARIOS DEVENGADOS

2002

2003

614,790 614,790 614,790

TOTALES
OBSERVACIONES:

1844,370

DECLARACION JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUEANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

VARGAS URIBE VILMA
CARGO QUE OCUPA LUGAR
DIA

FECHA
MES AÑO

REPRESENTANTE LEGAL

PUERTO ORDAZ

1409

11

C.I. Nº:

V-6880070
DOS/06.2004

Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SONCOMPLETAMENTE GRATUITOS

www.ivss.gov.ve

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO “CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS” Forma: 14-100
DATOS DE LA EMPRESA: RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO:Anote la razón social de la empresa o el nombre del patrono. NUMERO DE EMPRESA: Coloque el número que le es asignado a la empresa por el IVSS. DIRECCION DE LA EMPRESA: Escriba en forma clara y...