Formato de entrevista

Páginas: 3 (543 palabras) Publicado: 8 de septiembre de 2009
Historia clínica psicológica de adulto y adulto mayor

Sección I

1. Datos generales
Nombre:____________________________________________________________

___
Fecha y lugar de nacimiento:______________________________________________
____________________________________________________________

__________
Sexo:____________Religión:___________________________________________
Estado Civil: _____________________Cuantos Matrimonios: ___________________
Ultimo Matrimonio: ______________________________________________________

Enfermedad actual:
Asma ( ),Alergias ( ), Diabetes ( ), Otras ( ). Especificar:

Utiliza algún Medicamento: Si ( ), No ( ), Cuales? ____________________________________________________________

__________Se inició a los _____años. Tiempo de evolución: ______________________________
Tratamientos Anteriores: __________________________________________________
Síntomas Iniciales:______________________________________________________
Evolución de los síntomas: ________________________________________________

2. Antecedentes:
Hereditarios:___________________________________________________________

Congénitos: ____________________________________________________________

Crecimiento y desarrollo:

Patológicos Personales: __________________________________________________Traumáticos: (físicos y psíquicos):___________________________________________

Fisiológicos Nutricionales: _________________________________________________

Educativos (capacidad deaprendizaje y estudios realizados):_____________________

Sociales (habilidad para relacionarse): _______________________________________

Talento (desarrollo de algunadestreza/habilidad):______________________________

Hospitalarios: ___________________________________________________________

Educativos: ____________________________________________________________

Laborales:...
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