Formato imvestigacion de (at) acidentes de trabajo

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO E INCIDENTES CON ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDAS

1. Identificación General:
Empresa: | Área/Sección de la Empresa: |
Fecha del accidente(DD/MM/AAAA): | Fecha de la Investigación (DD/MM/AAAA): |
Nota: se omiten otros datos de interés para el trabajador, como la ocupación, el tiempo de experiencia, entre otros, porque estos deben estar en elformato de notificación de accidentes de trabajo

2. Información sobre las pérdidas
LESIÓN | DAÑO A LA PROPIEDAD O PÉRDIDAS EN PROCESOS |
Naturaleza de la lesión: | Tipo de daño o depérdida: |
Parte del cuerpo afectada: | Costos |
Agente de la lesión (equipo, objeto o substancias que causó el daño) | Observaciones: |
Tipo de accidente: | |
Días perdidos: | |

3. RiesgoGravedad de la pérdida * Mayor * Seria * Menor | Probabilidad de que ocurra nuevamente: * Alta * Media * Baja |

4. Descripción del suceso (quien, que, cuando, donde, y como ocurrió)|

5. Dibujo o fotos que ilustren el sitio:
|

6. Análisis Causal:
Causas Inmediatas (Condiciones y actos subestándar que causaron el accidente) |
Causas Básicas: (Factores personales ode trabajo que causaron el accidente). |

Observaciones que evidencian las causas identificadas o situaciones no claras:
Información adicional que ayude a la comprensión de las causas o aclarela dificultad en la identificación de las mismas. |

7. Plan de acción ( Planes de acción para controlar las causas y evitar que el accidente ocurra nuevamente).
Plan de Acción | Responsable |Fecha de ejecución (DD/MM/AAAA) | Fecha de verificación (DD/MM/AAAA) |
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |

8. Investigador (es)
Nombre | Cargo | Firma |
| | || | |
| | |

9. Personas entrevistadas
Nombre: _________________________ Cargo: __________________Nombre: _________________________ Cargo: __________________Nombre:...