Formato Investigacion Accidente

Fecha

INFORME INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES / INCIDENTE
I.

Tipo de Evento:
Accidente

II.

____/____/_____

Incidente

Datos de la Organización:

Lugar:

Sección:

Dirección:Jefe Directo:

III.

Teléfono:

Accidente con Daño:
Propiedad

Persona

IV.

Vehículo

Medio Ambiente

No se registran daños

Antecedentes e Información Específica
Identificación delAccidentado

Nombre
Domicilio (calle y comuna)
RUN

Edad

Cargo

Teléfono

Antigüedad en empresa

Antigüedad en el cargo

Observaciones

Informante
Reportó
RUN
Cargo

TestigosNombre

Nombre

RUN

RUN

Cargo

Cargo

Información del Evento
Fecha del Evento
Lugar preciso (ocurrencia)

Hora del Evento

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

ViernesSábado

Día de la Semana

Horas trabajadas hasta el
momento del accidente

Domingo

.

Acc. del Trabajo :

Con Incapacidad

Enfermedad Profesional

Sin Incapacidad

IncidenteClasificación del Evento

Observaciones

1

Daños
Daño al Medio Ambiente

Propiedad Dañada

Vehículo dañado

Pérdidas
Tiempo perdido

Tiempo de reposición de servicio

Equipos oherramientas
dañadas.

Descripción del Evento
Actividad realizada en
el lugar del evento.

Descripción detallada
de la situación(evento)

Elemento que causó la
lesión
Accidente ocurrido

A causadel trabajo

Con ocasión del trabajo

No Aplica

Ninguno

Cabeza

Ojos

Cara

Manos

Brazo

Partes del cuerpo
lesionadas

Tronco

Piernas

Pies

Múltiples

Observaciones2

Tipo de Accidente
Golpe con (objetos manejados por el mismo accidentado).
Golpe por (objetos o materiales ajenos al accidentado).

Contacto por (la persona es tocada por algún objeto osustancia que le inflige lesión no producido por la
fuerza: ácido, metal caliente, etc.).

Golpe contra (la persona se golpea con objeto de su
medio ambiente).

Contacto con (la persona hace...