FORMATO VALORACI N CR NICO

 Ma. Victoria Rojas Martínez
Ma. Margarita Rodríguez Hernández
UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCA – FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA

INSTRUMENTO PARA LA VALORACIÓN POR PATRONESFUNCIONALES EN PERSONAS HIPERTENSAS ARTERIALES Y/O DIABÉTICAS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre_____________________________________________________Edad _______
Dirección:_____________________________________________Teléfono ___________
Barrio __________________________ Estrato_____ Procedencia __________________
Ocupación________________________ EPS _________________ HC _______________Cuidador _________________________________ Parentesco _____________________

I. PATRON PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD
1. Antecedentes familiares como: HTA__ DM __ ACV __ IAM __ ANGINA __ ARRITMIAS __ENFERMEDAD RENAL__ OTRAS __
2. Antecedentes personales: HTA __ DM __ ACV __ IAM __ ANGINA __ ARRITMIAS __
ENFERMEDAD RENAL __ OTRAS__
3. Tiempo de evolución de la enfermedad______________
Como hasido su estado de salud B__ R __ M __ Razón _________________________________________
4. Sigue las instrucciones de su medico para el cuidado de su enfermedad: Si ___ No ___
Razón_______________________________________________________________________________
5. Hábitos tóxicos: Fuma ___ Consumo de licor___ Sustancias psicoactivas ___ Frecuencia: _______________

TERAPIA
6. Con quefrecuencia realiza su control de tensión arterial_____ Glucometría ______
7.
MEDICAMENTO
DOSIS
HORARIO
PRESCRITO



SI
NO































8. INSULINOTERAPIA
TIPO DE INSULINA
DOSISHORARIO







III PATRON NUTRICIONAL METABÓLICO
MODELO DE CONSUMO ALIMENTARIO
9. ¿Cuantas veces al día consume alimentos? __________
10. Ingesta excesiva de sal: si___ No___Razones: __________________________________
11. Ingesta excesiva de grasas saturadas: Si ____ No _____ Razones: ___________________
______________________________________________________________________...