Formulario Atencion

Anexo Nº 40

Ejemplo de Modelo de consentimiento informado

|NOMBRE DE LA INSTITUCION O PROFESIONAL INDEPENDIENTE | SERVICIO EN EL QUE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:|
|FECHA:|
| |
|DIA:MES: AÑO: |

Yo_____________________________________________________________ mayor de edad, identificado con CC. Nº _______________________ y como paciente____ o como responsable ____ delpaciente_____________________________________________________________ identificado con CC. O TI. Nº _______________________ autorizo al Dr.(a) _____________________________________________________________, con profesión o especialidad____________________________________, para la realización del procedimiento _____________________________________________________________, teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos que se puedenpresentar, siendo estos: (Registre con letra clara y legible los riesgos de acuerdo al procedimiento que va a realizar, por ejemplo Infección, reacciones alérgicas a medicamentos y a solucionestópicas, cicatrices deformantes, formación de queloides, hemorragia, Hematomas superficiales, sensibilidad al frío, sensibilidad al calor, Adherencias posquirúrgicas, perforaciones, desgarros, pérdida dela funcionalidad del algún órgano, parálisis, paraplejia o cuadraplejia, daño cerebral, paro cardíaco, muerte, etc.).

1.____________________________________________________________________...