Formulario de orden de proteccion

Estado Libre Asociado de Puerto Rico
TRIBUNAL GENERAL DE JUSTICIA
TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA
COURT OF FIRST INSTANCE
Sala Municipal de ________________________(Municipal Part)
Región Judicial de ______________________(Judicial Region)

Caso Número (Case Number):_______________________

Parte Peticionaria (Petitioner)

Asunto: Orden de Protección – Violencia Doméstica

v.

(Protection Order -Domestic Violence)

Parte Peticionada (Respondent)

PETICION DE ORDEN DE PROTECCIÓN
(PETITION FOR PROTECTION ORDER)

AL HONORABLE TRIBUNAL (TO THE HONORABLE COURT):
Comparece la parte peticionaria y respetuosamente alega, expone y solicita (Petitioner appears herein and
respectfully states, alleges, and prays):
I. INFORMACIÓN SOBRE LAS PARTES (INFORMATION ABOUT THE PARTIES)
1. Mi informaciónpersonal es la siguiente (My personal information is as follows):

INFORMACION PARTE PETICIONARIA (persona quien reclama)

A.

PETITIONER’S INFORMATION (person filing the petition)

Nombre (Name):_____________________________________
Relación con la otra partes (Relationship to the other party):
No Convivimos (No Cohabitation)
Sexo (Sex):

Femenino(Female)

Apellidos(Surname):____________________________________

Casados (Married)

Divorciados (Divorced)

Convivimos (Cohabitation)

Otra (Other):________________________________________
Masculino(Male)

2. La información personal de la parte contra quien reclamo es la siguiente (The personal information of the person against whom I am filing
the petition is as follows:

INFORMACION PARTE PETICIONADA (a quien se le reclama)

A.

RESPONDENT’SINFORMATION (person filed against)
Impedimento Físico (Physical Disability):

Nombre(Name): _______________________ Inicial (Initial):____

No (No)

Si (Yes), _______________________________
(Indique cual) (Describe)

Apellido Paterno (Paternal Surname): ________________________

Tratamiento médico (Medical Treatment):
No (No)
Si (Yes),________________________________

Apellido Materno (MaternalSurname):_______________________

Número Licencia de Conducir (Driver’s License Number):
__________________________________________________

Apodo (Nickname): _____________________________________

Vehículo (Vehicle): ___________________ Año (Year): ______

Nacionalidad (Nationality): _______________________________

Marca (Brand):________________ Color (Color): __________

Número Seguro Social(Social Security Number):_______________

Modelo (Model):_____________________________________

Sexo (Sex):

Número de tablilla (License Plate #:): ______________________

(Indique cual) (Describe)

Femenino(Female)

Masculino(Male)

Fecha de Nacimiento (Date of Birth):
(día/mes/año (day/month/year)): ____________________________
Edad (Age):__________
Uso de (Uses):
Alcohol(Alcohol)

Drogas(Drugs)Desconozco (Not known)

Posee licencia portación arma de fuego (License to bear arms):
Si (Yes)
No (No) Desconozco (Not known)
Posee armas de fuego (Owns firearms):
Si (Yes)
No No) Desconozco (Not known)
Posee otras armas (Owns other weapons):
Si (Yes)
No (No) Desconozco (Not known)

OAT-996 (Rev. marzo 2006)
Petición de Orden de Protección

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Caso Número: ______________
DIRECCIÓNPARTE PETICIONADA (a quien se le reclama)

B.

RESPONDENT’S ADDRESS (person filed against)

Dirección Física (Street Address)

Dirección Empleo ( Job Address)

Urb\Barrio\Cond ( Urb\Ward\Cond): ________________________

Nombre de Empresa ( Company): _________________________

_________________________________________________________

Nombre Supervisor(a) ( Supervisor’s Name):_________________________________________________________

_________________________________________________________

Urb\Barrio\Cond ( Urb\Ward\Cond): ________________________

Núm\Calle\Apartamento ( No.\Street\Apartment): __________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Núm\Calle\Apartamento ( No.\Street\Apartment):...