formulario drpt59

FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE AFILIADOS

DRPT-59

DIVISIÓN DE REGISTRO DE PATRONOS Y TRABAJADORES

1 TIPO DE SOLICITUD
INSCRIPCIÓN

ACTUALIZACIÓN

REPOSICIÓN CARNÉ

2 CAUSA DE REPOSICIÓN (Marque si solicita REPOSICIÓN CARNÉ)
PÉRDIDA
DETERIORO
CAMBIO DE DATOS

(Para ACTUALIZACIÓN Y REPOSICIÓN, solamente llene casillas 3 (NÚMERO DE AFILIACIÓN) y 6 a 10 (NOMBRES Y APELLIDOS), yel o los
datos a modificar, en su caso)
3

6

NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS

PRIMER APELLIDO

11 SEXO
FEMENINO

7

SEGUNDO APELLIDO

MASCULINO

4

8

5 FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES

NIT

APELLIDO DE CASADA

12 ESTADO CIVIL
SOLTERO(A)

9

AÑO

10

SEGUNDO Y DEMÁS NOMBRES

13

PRIMER NOMBRE

PAIS NACIMIENTO

14

NACIONALIDAD

CASADO(A)

DOCUMENTO DEIDENTIFICACIÓN
CEDULA DE VECINDAD (Si es guatemalteco mayor de edad)

CERTIFICADO DE NACIMIENTO (Menor de edad)

CUI

PASAPORTE (Extranjero)

DATOS PERSONALES

15

ÓRDEN

16

REGISTRO

19

PARTIDA

20

FOLIO

24

CUI

25

NÚMERO

17

DEPARTAMENTO

18

MUNICIPIO

21

LIBRO

22

DEPARTAMENTO

23

MUNICIPIO

26

PAIS PASAPORTE

28

ZONA29

TELÉFONOS

DOMICILIO
27
DIRECCIÓN

30

31

DATOS DE MADRE
36
PRIMER APELLIDO

32

CORREO ELECTRÓNICO

SEGUNDO APELLIDO

35

NOMBRES

37

DATOS DE PADRE
33
PRIMER APELLIDO

MUNICIPIO

34

DEPARTAMENTO

SEGUNDO APELLIDO

38

NOMBRES

(Si la persona que se registra es trabajador , llenar los datos de esta sección)

DATOS LABORALES

39

NÚMEROPATRONAL

41

NOMBRE DE LA EMPRESA

42

40

43

OCUPACIÓN

NOMBRE DEL PATRONO O RAZÓN SOCIAL

REMUNERACIÓN

DIA
SEMANA

44

MONTO

CATORCENA
MES

45
FECHA INICIO LABORES
DIA
MES

AÑO

CAUSANTE

(Si la persona que se registra es beneficiario , llenar los datos de esta sección)
46
PARENTESCO DEL INTERESADO CON EL CAUSANTE
ESPOSA/O
PADRE/MADRE
HIJO/A

49PRIMER APELLIDO

50

SEGUNDO APELLIDO

47

NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS DE CAUSANTE

51

APELLIDO DE CASADA

52

PRIMER NOMBRE

48
FECHA DE FALLECIMIENTO (Cuando aplique)
DIA
MES
AÑO

53

SEGUNDO Y DEMAS NOMBRES

BAJO MI EXCLUSIVA Y ABSOLUTA RESPONSABILIDAD, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE AQUÍ CONSIGNO ES FIEL Y EXACTA.
54

56

LUGAR

55
FECHA
DIA

MES

FIRMAY SELLO DE PATRONO

AÑO
-INSTRUCCIONES AL DORSO-

57

FIRMA DE AFILIADO

INSTRUCTIVO

IGSS

DRPT-59

FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE AFILIADOS

Este formulario sirve para solicitar ante el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- lo siguiente:
* INSCRIPCIÓN de una persona que llena los requisitos necesarios para ser inscrito al Registro de Afiliados del IGSS.
*ACTUALIZACIÓN de datos de un afiliado inscrito al Registro de Afiliados del IGSS, que posee un número de afiliación.
* REPOSICIÓN DE DOCUMENTO DE AFILIACIÓN, si necesite renovación del documento de afiliación (carné), por diversos motivos.
Para solicitar REPOSICIÓN DE DOCUMENTO DE AFILIACIÓN, únicamente se requiere anotar el número de afiliación al IGSS
(Casilla 3) y, nombres y apellidos completosdel afiliado (Casillas 6 a 10).
Para solicitar ACTUALIZACIÓN de datos únicamente anotar el número de afiliación al IGSS (Casilla 3), nombres y apellidos
completos del afiliado (Casillas 6 a 10) y el o los datos a actualizar en la(s) casilla(s) que corresponda.
DATOS DE SOLICITUD
1
TIPO DE SOLICITUD. Marque con una "X" la casilla a la derecha del tipo de solicitud deseada.
2
CAUSA DEREPOSICIÓN. Si es "Reposición de documento de afiliación" indique la razón marcando con una "X" la casilla correspondiente.
DATOS PERSONALES. Esta sección incluye los datos particulares de la persona para quien se elabora el formulario.
3
NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS. Si es "Actualización" o "Reposición de documento de afiliación", anote el número de afiliación al IGSS del
interesado. En el caso de...