FORMULARIO HCS 2015

Anexo III. (hoja 1)
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE

INSCRIPCIÓN EN LAS PRUEBAS PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE BACHILLERATO PARA
SOLICITUD
PERSONAS MAYORES DE VEINTE AÑOS.
Orden de 26 de agosto de 2010 (BOJA nº 177 de fecha 09/09/2010)
2015
Convocatoria año:
1

DATOS DEL /DE LA SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DNI/ NIE

SEXO

PAÍS DE NACIMIENTO

NOMBRE
FECHA DENACIMIENTO

PROVINCIA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD
MUNICIPIO/LOCALIDAD DE NACIMIENTO

DOMICILIO:
LOCALIDAD:

PROVINCIA

C. POSTAL

CORREO ELECTRÓNICO

2
✔

TELÉFONO/S DE CONTACTO

SOLICITA
Solicita inscripción en las pruebas Titulo de Bachiller para personas mayores de 20 años. Especificar pruebas en Apdo. 7 hoja 2.

Modalidad:

✔

Humanidades y Ciencias Sociales (hoja 2A)

Ciencias y Tecnología (hoja 2B)Via Artes Plásticas y Diseño
Vía Artes Escénicas
Artes (hoja 2C) Especificar Vías:
Solicita equivalencias /exenciones. Especificar pruebas o materias en Apdo. 8 hoja 2. ( Adjuntar certificación oficial acreditativa)

CENTRO DE REALIZACION DE PRUEBAS: Base 4ª.2 (Relación de centros anexo III)
Centro

Prioridad 1ª:
Prioridad 2ª:
Prioridad 3ª:

3

Código

Localidad

Seleccione un centro
Seleccioneun centro
Seleccione un centro

OBSERVACIONES

Presenta discapacidad que necesita adaptación para la realización de las pruebas: SI
Especificar discapacidad y adaptación necesaria:

4

NO

CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE
La persona firmante presta su consentimiento para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Identidad.
No consiente, y aporta fotocopiaautenticada del DNI/NIE.

5

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA DE REQUISITOS DE INSCRIPCIÓN
Los extremos mencionados se justifican adjuntado la siguiente documentación:
Documentación acreditativa de poseer la edad establecida como requisito en el artículo 3 de la Orden de 26 de agosto de 2010.
Anexo III de la Orden “Declaración expresa”.
Documentación acreditativa de discapacidad

6

SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR,FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, así como la documentación adjunta y SOLICITA ser
admitida en las pruebas a que se refiere la presente solicitud para la obtención del Título de Bachillerato.
En …………………………………….…..………., a ……… de ………………..…………….. de ………
EL /LA SOLICITANTE.
(sello del Centro receptor)Fdo.....................................................................................

Seleccione un centro
ILMO/A. SR/A DIRECTOR/A DEL CENTRO: ……………………………………………………………………………………………
PROTECCIÓN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Educación, Cultura Y Deporte le informa que los datos
personales obtenidosmediante la cumplimentación de este documento/Impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la
recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la expedición del Título y el análisis estadístico de los resultados. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar losderechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición dirigiendo escrito al titular de la Delegación Territorial de la Consejería de Educación, Cultura y Deporte correspondiente.

Ejemplar para el centro educativo

Anexo III. (hoja 1)
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE

INSCRIPCIÓN EN LAS PRUEBAS PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE BACHILLERATO PARA
SOLICITUD
PERSONAS MAYORES DE VEINTE AÑOS.Orden de 26 de agosto de 2010 (BOJA nº 177 de fecha 09/09/2010)
2015
Convocatoria año:
1

DATOS DEL /DE LA SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DNI/ NIE

SEXO

PAÍS DE NACIMIENTO

NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO

PROVINCIA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD
MUNICIPIO/LOCALIDAD DE NACIMIENTO

DOMICILIO:
LOCALIDAD:

PROVINCIA

C. POSTAL

CORREO ELECTRÓNICO

2
✔

TELÉFONO/S DE CONTACTO

SOLICITA...