Formulario

FORMULARIO

REGISTRO DE DERECHOHABIENTES
FO R M ULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD




Folio

DATOS DEL TITULAR
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de Identidad

Tipo
(tabla N°1)

Número

Sexo F M Día

Fecha de nacimiento Mes

Año

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES
RUBRO I: CONYUGE, CONCUBINA (O), GESTANTE

Apellido Paterno

Apellido Materno

NombresDocumento de Identidad

Tipo (tabla N°2)

Número

Día

Fecha de nacimiento Mes

Sexo Año F M

VINCULO FAMILIAR Tipo Número 3. Concubina (o) 2. Cónyuge 4. Gestante Situación
Alta Baja

NUMERO DE LA CARTA DE ATENCIÓN MÉDICA (sólo para madre gestante)

Aplicable sólo para el cónyuge (masculino)de un Titular (femenino) que pertenece al Régimen Especial
Fallecimiento OtrosIncapacidad

SI

Certificado médico

E S S A L U D

Motivo de Baja

Domicilio

Del titular Otro domicilio

Consigne información en este rubro sólo si marcó "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo Vía (ver Tabla N° 3) Nombre N°/KM/Mz Tipo Int/Dpto/Lote Zona (ver Tabla N° 4) Nombre

Referencias

Departamento

Provincia

Distrito

RUBRO II: HIJOSApellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad (ver Tabla N° 2) Tipo Nombre

Fecha de nacimiento
Día Mes Año

Certificado médico Incapacidad SI NO
(cuando hay Incapacidad)

Situación

Alta Baja

Motivo de Baja

Fallecimiento Otros

Domicilio

Titular Otro domici

Sexo F M

Consigne información en este rubro sólo si marcó "otro domicilio" y eldocumento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo Vía (Tabla N° 3) Nombre N°/KM/Mz Int/Dpto/Lote Tipo Zona (ver Tabla N° 4) Nombre

Referencias

Departamento

Provincia

Distrito

Apellidos y Nombres del TITULAR

Apellidos y Nombres del EMPLEADOR

Firma

Firma
www.essalud.gob.pe

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FO R M ULARIO

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USO ESSALUD




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DATOSDEL TITULAR
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de Identidad

Tipo
(tabla N°1)

Número

Sexo F M Día

Fecha de nacimiento Mes

Año

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES
RUBRO I: CONYUGE, CONCUBINA (O), GESTANTE

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad

Tipo (tabla N°2)

Número

Día

Fecha de nacimiento Mes

Sexo Año F MVINCULO FAMILIAR Tipo Número 3. Concubina (o) 2. Cónyuge 4. Gestante Situación
Alta Baja

NUMERO DE LA CARTA DE ATENCIÓN MÉDICA (sólo para madre gestante)

Aplicable sólo para el cónyuge (masculino)de un Titular (femenino) que pertenece al Régimen Especial
Fallecimiento Otros

Incapacidad

SI

Certificado médico

U S U A R I O

Motivo de Baja

Domicilio

Del titular Otrodomicilio

Consigne información en este rubro sólo si marcó "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo Vía (ver Tabla N° 3) Nombre N°/KM/Mz Tipo Int/Dpto/Lote Zona (ver Tabla N° 4) Nombre

Referencias

Departamento

Provincia

Distrito

RUBRO II: HIJOS

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad (ver Tabla N° 2) Tipo Nombre

Fechade nacimiento
Día Mes Año

Certificado médico Incapacidad SI NO
(cuando hay Incapacidad)

Situación

Alta Baja

Motivo de Baja

Fallecimiento Otros

Domicilio

Titular Otro domici

Sexo F M

Consigne información en este rubro sólo si marcó "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo Vía (Tabla N° 3) Nombre N°/KM/Mz Int/Dpto/Lote Tipo Zona (ver TablaN° 4) Nombre

Referencias

Departamento

Provincia

Distrito

Apellidos y Nombres del TITULAR

Apellidos y Nombres del EMPLEADOR

Firma

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www.essalud.gob.pe

Instrucciones para llenar el formulario 6052
¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo deberá utilizar cuando desee registrar los derechohabientes del trabajador que ha sido declarado mediante el...