formulario

Fecha
Diciembre 18 de
2012

FORMULARIO DE MATRICULA

Versión 1

“TECNICO AUXILIAR EN ENFERMERIA”
Aprobación Oficial Minsalud Acuerdo 013 de Dic.12/95-Secretaria de educación Resolución1460 de Mayo/96
Y 130110 de Diciembre 01/09- Ministerio de Protección Social No 0410 de Noviembre 13/09 –
Reconocimiento SENA No 3892 de Oct. 25 de 2.010

FECHA:_____________________________CÓDIGO:______________ MATRICULA No_________
DATOS PERSONALES:

ESTRATO: ________

NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:___________________________ LUGAR: _____________
EDAD: ___________ ESTADO CIVIL: __________________ EPS: ________________
C. C. O T.I No. ___________________________ DE: _____________________________
DIRECCIÓN:_______________________________BARRIO:_____________________
TELÉFONO FIJO: ________________________ CELULAR: _____________________
CORREO ELECTRONICO:___________________________________________________
MEDIO DE PUBLICIDAD: Afiches
Directorio
Aviso Fachada
Feria
Volantes

Página Web

correo

FOTO

Amigo

Otros ________________________________________

EDUCACION Y APTITUDESNIVEL
ACADEMICO

NOMBRE INSTITUCIÓN

ÚLTIMO AÑO
CURSADO O SEMESTRE

AÑO

CIUDAD

PRIMARIA
SECUNDARIA
OTROS

INDIQUE RAZONES POR LAS CUALES QUIERE ESTUDIAR ENFERMERIA:__________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.SEMESTRE _______

JORNADA: MAÑANA

NOCTURNA

SABADOS

HISTORIA LABORAL
EMPRESA O ENTIDAD DONDE TRABAJA: ___________________________________________________
DIRECCIÓN:___________________________________________ TELÉFONO: ______________________
CARGO QUE DESEMPEÑA: ________________________________________________________________
DATOS PERSONALES DEL ACUDIENTE
NOMBRES Y APELIIDOS:...