formulario
Páginas: 3 (533 palabras)
Publicado: 16 de febrero de 2015
Versión 1.1
Form.
PS 2.76
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
Frente
Código de Dependencia
UDAI
Dependencia Externa
Delegación
Datos del Titular
CUIL
Tipo de Documento
NúmeroApellido/s y Nombre/s
Sexo
F
M
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Reside en el pais
Si
Desde
No
Domicilio - Calle
Piso
Nº
Depto.
Localidad
C.P.
ProvinciaTeléfono
Telefono Celular
Compañía
Movistar
Claro
Personal
Nextel
Email
Tiene Hijos
Sí
No
Fecha de
Nacimiento
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
¿Es usted elprincipal responsable del cuidado del niño?
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
¿Es usted el principal responsable del cuidado del niño?
¿Es usted el principal responsable del cuidado del niño?Madre
Apellido/s y Nombre/s
Fecha de Nacimiento
Si
No
Si
No
Fecha de
Nacimiento
Datos de los padres
CUIL
No
Fecha de
Nacimiento
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUILHijo
Si
Tipo de Documento
Número
Form. PS.2.76 (dorso)
Padre
Tipo de Documento
CUIL
Número
Apellido/s y Nombre/s
Fecha de Nacimiento
Datos del conyuge/convivienteApellido/s y Nombre/s
CUIL
Número
Tipo de documento
Fecha de Nacimiento
Educación
Marque con una X lo que corresponda
Sabe leer y escribir
Si
No
Maximo nivel de educación alcanzado(completo)
Primario
Secundario
Terciario
Universitario
Salud
Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa
Si
No
en caso de poseer, cual
SiTiene certificado de impedimiento o discapacidad
Datos Patrimoniales y Gastos mensuales
La vivienda que habita es
No
(* Los valores a incorporar son mensuales)
Propia
Alquilada
PrestadaEn sucesión
Asentamiento
Otra situación
Alquiler*
$
Expensas* $
Datos Laborales y de Ingresos
Trabaja
Si
No trabaja, indique
Si trabaja, indique
No
Nunca Trabaje...
Form.
PS 2.76
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
Frente
Código de Dependencia
UDAI
Dependencia Externa
Delegación
Datos del Titular
CUIL
Tipo de Documento
NúmeroApellido/s y Nombre/s
Sexo
F
M
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Reside en el pais
Si
Desde
No
Domicilio - Calle
Piso
Nº
Depto.
Localidad
C.P.
ProvinciaTeléfono
Telefono Celular
Compañía
Movistar
Claro
Personal
Nextel
Tiene Hijos
Sí
No
Fecha de
Nacimiento
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
¿Es usted elprincipal responsable del cuidado del niño?
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
¿Es usted el principal responsable del cuidado del niño?
¿Es usted el principal responsable del cuidado del niño?Madre
Apellido/s y Nombre/s
Fecha de Nacimiento
Si
No
Si
No
Fecha de
Nacimiento
Datos de los padres
CUIL
No
Fecha de
Nacimiento
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUILHijo
Si
Tipo de Documento
Número
Form. PS.2.76 (dorso)
Padre
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CUIL
Número
Apellido/s y Nombre/s
Fecha de Nacimiento
Datos del conyuge/convivienteApellido/s y Nombre/s
CUIL
Número
Tipo de documento
Fecha de Nacimiento
Educación
Marque con una X lo que corresponda
Sabe leer y escribir
Si
No
Maximo nivel de educación alcanzado(completo)
Primario
Secundario
Terciario
Universitario
Salud
Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa
Si
No
en caso de poseer, cual
SiTiene certificado de impedimiento o discapacidad
Datos Patrimoniales y Gastos mensuales
La vivienda que habita es
No
(* Los valores a incorporar son mensuales)
Propia
Alquilada
PrestadaEn sucesión
Asentamiento
Otra situación
Alquiler*
$
Expensas* $
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Trabaja
Si
No trabaja, indique
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