Formulario999

SISTEMA DE LIQUIDACIÓN DE MATRÍCULA BÁSICA ESTUDIANTES DE PREGRADO
FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOCIO-ECONÓMICA DEL ESTUDIANTE
El formulario y los documentos anexos deben ser entregados personalmente por el estudiante
admitido en la Oficina de Liquidaciones

Información del Estudiante
1. Código Estudiante
2
1 4 2 6
4.Primer Apellido
Balaguera

2. Carrera

6

4

3.Correo Electrónicocarlitosandres1999@hotmail.com

INGENIERIA DE SISTEMAS
Segundo Apellido.
Primer Nombre.
Caicedo
Carlos

6. Colegio que le otorgó el título de bachiller
INSTITUTO TECNICO SUPERIOR DAMASO ZAPATA

Segundo Nombre.
Andres

Oficial
Privado

X

7.Año Grado
2013

5.Identificación.
No.98072453301
8.Valor Pensión Mensual

0

Información de la vivienda de la unidad económica familiar (U.E.F)
9. Dirección Residencia de laU.E.F.

10.Estrato 11.Teléfono U.E.F.
2

CR 17 # 7 -25

12.Celular.
3178215972

Información de los integrantes de la U.E.F
Integrante # 1 Padre o Conyuge (si el estudiantes es casado)
13.Parentesco.
Padre

14.Primer Apellido
Balaguera

Segundo Apellido.
Guerrero

16. Renta líquida Gravable. 17. Ingresos anuales

Primer Nombre
Carlos

18.Pensión Sobrevivencia anual.

7.074.000

Segundo Nombre.Alberto
19.Año Reporte.
2013

15.Identificación
No.5534798

20.Actividad o Profesión.
Independiente

Integrante # 2 Madre o Conyuge ( si el estudiante es casado)
21.Parentesco.
Madre

22.Primer Apellido
Caicedo

Segundo Apellido.
Hernandez

24. Renta líquida Gravable. 25. Ingresos anuales

Primer Nombre
Laura

26.Pensión Sobrevivencia anual.

Segundo Nombre.
Daniela
27.Año Reporte.

23.IdentificaciónNo.37749915

28.Actividad o Profesión.
Hogar

Integrante No. 3 Patrocinador o Benefactor (Para diligenciar estas casillas deberá ineludiblemente haber registrado la información del integrante 1 y 2)

29.Parentesco.

30.Primer Apellido

Segundo Apellido.

32. Renta líquida Gravable. 33. Ingresos anuales

Primer Nombre

34.Pensión Sobrevivencia anual.

Segundo Nombre.
35.Año Reporte.31.Identificación
No.

36.Actividad o Profesión.

Integrante No. 4 Patrocinador o Benefactor (Para diligenciar estas casillas deberá ineludiblemente haber registrado la información del integrante 1 y 2)

37.Parentesco.

38.Primer Apellido

Segundo Apellido.

Primer Nombre

Segundo Nombre.

39.Identificación
No.

40. Renta líquida Gravable. 41. Ingresos anuales

42.Pensión Sobrevivencia anual.

43.Año Reporte.44.Actividad o Profesión.

45. Relación de hermanos estudiando en la UIS para descuento

Código
Identificación

Apellidos y Nombres

Código

Declaro bajo la gravedad de juramento, que la información aquí consignada, es verídica y que los
documentos anexos, corresponden a los exigidos por la Universidad; así mismo declaro que conozco las
sanciones aque me haré acreedor, si la Universidad determina sihubo omisión o falsedad en la información y
documentación presentada (Acuerdo del Consejo Superior 072 de 1982/Acuerdo del Consejo Superior 032
de 1996/Resolución de Rectoría 606 de 2005).
Leído lo anterior, consiento y autorizo a la Universidad Industrial de Santander, de manera expresa e
inequívoca para que en el desarrollo de las funciones propias de la Universidad, realice las consultasnecesarias en las bases de datos de las entidades públicas(DIAN, consultar las declaraciones de renta de los
periodos gravables que la Universidad considere necesarios, durante la permanencia del estudiante en los
programas académicos cursados en la UIS) y privadas, a fin de corroborar la veracidad de la información
arriba consignada, así como la autenticidad de la documentación suministrada paraefectos de liquidación de
matrícula.
Firma del estudiante

Firma del Padre o Benefactor

Firma de la Madre o Benefactor

D.I. #

C.C. #

C.C.#

Ver instrucciones para diligenciar el formulario al respaldo

INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL ESTUDIANTE

Información sobre el estudiante
1. Código Estudiante: Es el número de identificación interno
asignado por...