Formulario

SISTEMA DE LIQUIDACIÓN DE MATRÍCULA BÁSICA ESTUDIANTES DE PREGRADO
FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOCIO-ECONÓMICA DEL ESTUDIANTE
El formulario y los documentos anexos deben ser entregados personalmente por el estudiante
admitido en la Oficina de Liquidaciones

Información del Estudiante
1. Código Estudiante

2. Carrera

3.Correo Electrónico

4.Primer Apellido

Segundo Apellido.

Primer Nombre.

6.Colegio que le otorgó el título de bachiller

Segundo Nombre.

Oficial
Privado

7.Año Grado

5.Identificación.
No.
8.Valor Pensión Mensual

Información de la vivienda de la unidad económica familiar (U.E.F)
9. Dirección Residencia de la U.E.F.

10.Estrato 11.Teléfono U.E.F.

12.Celular.

Información de los integrantes de la U.E.F
Integrante # 1 Padre o Conyuge (si el estudiantes es casado)13.Parentesco.

14.Primer Apellido

Segundo Apellido.

16. Renta líquida Gravable. 17. Ingresos anuales

Primer Nombre

18.Pensión Sobrevivencia anual.

Segundo Nombre.
19.Año Reporte.

15.Identificación
No.

20.Actividad o Profesión.

Integrante # 2 Madre o Conyuge ( si el estudiante es casado)
21.Parentesco.

22.Primer Apellido

Segundo Apellido.

24. Renta líquida Gravable. 25. Ingresos anualesPrimer Nombre

26.Pensión Sobrevivencia anual.

Segundo Nombre.
27.Año Reporte.

23.Identificación
No.

28.Actividad o Profesión.

Integrante No. 3 Patrocinador o Benefactor (Para diligenciar estas casillas deberá ineludiblemente haber registrado la información del integrante 1 y 2)

29.Parentesco.

30.Primer Apellido

Segundo Apellido.

32. Renta líquida Gravable. 33. Ingresos anuales

Primer Nombre34.Pensión Sobrevivencia anual.

Segundo Nombre.
35.Año Reporte.

31.Identificación
No.

36.Actividad o Profesión.

Integrante No. 4 Patrocinador o Benefactor (Para diligenciar estas casillas deberá ineludiblemente haber registrado la información del integrante 1 y 2)

37.Parentesco.

38.Primer Apellido

Segundo Apellido.

Primer Nombre

Segundo Nombre.

39.Identificación
No.

40. Renta líquidaGravable. 41. Ingresos anuales

42.Pensión Sobrevivencia anual.

43.Año Reporte.

44.Actividad o Profesión.

45. Relación de hermanos estudiando en la UIS para descuento

Código
Identificación

Apellidos y Nombres

Código

Declaro bajo la gravedad de juramento, que la información aquí consignada, es verídica y que los
documentos anexos, corresponden a los exigidos por la Universidad; así mismodeclaro que conozco las
sanciones aque me haré acreedor, si la Universidad determina si hubo omisión o falsedad en la información y
documentación presentada (Acuerdo del Consejo Superior 072 de 1982/Acuerdo del Consejo Superior 032
de 1996/Resolución de Rectoría 606 de 2005).
Leído lo anterior, consiento y autorizo a la Universidad Industrial de Santander, de manera expresa e
inequívoca para que enel desarrollo de las funciones propias de la Universidad, realice las consultas
necesarias en las bases de datos de las entidades públicas(DIAN, consultar las declaraciones de renta de los
periodos gravables que la Universidad considere necesarios, durante la permanencia del estudiante en los
programas académicos cursados en la UIS) y privadas, a fin de corroborar la veracidad de la informaciónarriba consignada, así como la autenticidad de la documentación suministrada para efectos de liquidación de
matrícula.
Firma del estudiante

Firma del Padre o Benefactor

Firma de la Madre o Benefactor

D.I. #

C.C. #

C.C.#

Ver instrucciones para diligenciar el formulario al respaldo

INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL ESTUDIANTE

Información sobreel estudiante
1. Código Estudiante: Es el número de identificación interno
asignado por la Universidad.
2. Carrera: Escriba el nombre de la carrera.
3. Correo Electrónico:Escriba la dirección de coreo electrónico
del estudiante.
4. Apellidos y Nombres: Escriba en este orden los apellidos y
nombres completos del estudiante, como aparecen en el
documento identidad.
5. Identificación: Número de...