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REPÚBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES A LA EPS
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)
Distribución gratuita. Prohibida su venta
I. Tipo de Trámite

1. Clase de afiliación

A. Afiliación

Nuevo

Reingreso

Reintegro

Apellido 1

Apellido 2

5. No. deidentificación

A

Nombre 1

6. Fecha de nacimiento
A

A

A

M

M

D

D

7. Género
M

F

8.Estado civil

12. Nivel educativo 13. Etnia 14. Grupo poblacional 15. Cód. ocupación 16. Cargo
18.Barrio

19.Zona

24.Teléfono

Código de novedad

B. Novedad
(para cotizantes)

II. Datos cotizante

3. Apellidos y nombre completos
4. TD

2. Tipo de cotizante

Traslado

Nombre 2

9.Tipo de discapacidad

10. NombreIPS

17.Dirección de residencia (según factura de servicios públicos)

20.Localidad/comuna

21.Ciudad/Municipio

25.Correo electrónico

22.Departamento

26.EPS anterior (sólo si es traslado)

23.Celular

27.Código EPS anterior

28.Mes de aporte
A

29. AFP

11.Código IPS

30. ARL

31.Salario mensual o Ingreso

A

A

A

M

M

32.Cotización

Importante: si usted es trabajador independiente, tenga encuenta que en el momento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la última
planilla de pago, el no hacerlo le genera mora de cotizaciones.

35.Apellidos y nombres completos

34.No. de
identificación

33.
TD

36.Género

Beneficiario

III. Información de beneficiarios
Apellido 1

Apellido 2

Nombre 1

Nombre 2

37.Fecha de nacimiento
Año

Mes

Día38.EPS anterior

39.Cód EPS
anterior

C.Cód
novedad
beneficiario

B1
B2
B3

43.Grupo
poblacional
44. Nivel
educativo
45.Tipo
discapacidad

42.Etnia

41.Ocupación

40.Parentesco

Beneficiario

B4
46.Dirección de residencia

47.Barrio

48.Zona

49.Localidad/
Comuna

50.Teléfono

51.Ciudad

52.Departamento 53.Nombre IPS

B1
B2
B3
B4
IV. Información para beneficiarios UPC adicional
54.UPC adicionalBeneficiario

55.TD

B1 B2

Fecha de inicio UPC

B3 B4 A

A

A

A

M

M

D

56.No. de identificación

D

Beneficiario

B1 B2

Fecha de inicio UPC

B3 B4 A

A

A

A

M

57.DV

64.Teléfono

M

Valor mensual de la UPC

D

D

V. Información del empleador y/o entidad pensionadora

58.Nombre o razón social

59.Dependencia

61.Dirección (entrega de correspondencia a talento humano)

60.Centro de costos63.Ciudad

Valor mensual de la UPC

62.Barrio

65.Correo electrónico empresa

66.Fecha ingreso a la empresa
A

VI. Declaraciones juramentadas (diligencie solo para hijos mayores de 18 años, padres, cónyuge o compañero(a) permanente)
Conviviencia: bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace
Dependencia económica: bajo la
gravedad de juramento declaro que
el (los)beneficiario(s) reportado(s)
depende(n) económicamente de mí.
Decreto 1703/2002. Art. 3

67.Observaciones

identificado(a) con

A

A

A M M

D

D

meses con el(la) Sr(a)
(tipo de documento)

número

(Cotizante firma en el numeral 68)

expedida en

Firma del compañero(a) permanente

No. documento

Compromiso o cláusula compromisoria

VII. Observaciones y anexos

Identificación cónyuge o compañero(a)

Las partesse comprometen a que cualquier conflicto o diferencia que surja con
ocasión de la presente afiliación deberá ser puesto a consideración de un
tribunal de arbitramento en la Cámara de Comercio de Bogotá.

VIII. Indicaciones (Antes de firmar lea con atención y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio
S N • Declaro que he sido informado (a) clara yconcisamente a través de los medios informativos de
esta EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de
adición de beneficiarios y tarifas de UPC.

S N • ¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?

S N • Declaro que la EPS me entregó la Carta de Derechos del Afiliado y el Paciente y me informó que
cualquier actualización la...