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Escuela de Enfermería

Instrumento de Valoración Intrahospitalario Pediátrico Escuela de Enfermería Universidad Santo Tomás INSTRUCTIVO
Fecha: 08-07-2015 nombre: Freddy Contreras

Nombre(sigla) : D.A.S.
Diagnóstico de ingreso: se desconoce historia clínica, pero se trata para crisis convulsivas.

Edad : 5 años
Grupo etareo: preescolar
Vía de ingreso: traído por tia de corporación kankiFecha de ingreso: 13-05-2015

Antecedentes del niño
Si aplica según grupo etareo
Embarazo Controlado: desde las 12 semanas
Tipo de Parto: PTVE
Semanas de gestación: no especifica, solo RNT
Fecha de Nacimiento: 02/12/2009
Peso de nacimiento: 3,480 grs.
Talla de nacimiento: 50 cm.
Peso actual: 21,8 kg.
Talla actual: 110 cm.
Control de niño sano: no especifica
Vacunas al día: no especifica
DSMacorde según edad: no especificado, observación de retraso
Escolaridad: no evaluado
Antecedentes mórbidos
-Hipoglicemia neonatal.
-Acv neonatal.
-Síndrome convulsivo.
-Estrabismo bilateral.
-Trastorno del espectro autista.
Medicamentos de uso habitual
-Lamotrigina 50 mg ½ comprimidos cada 12 hrs. Via oral
-Ácido valproico (300 mg=20 gotas) 20 gotas cada 8 hrs via oral
-Clonazepam 0,5 mg ½ comprimidoen la noche via oral
Hospitalizaciones previas: a los 6 dias de vida, dado de alta a los 18 dias con dgs. de hipoglicemia neonatal, acv neonatal, sd. Convulsivo.
Antecedente quirúrgicos: no especificado








Antecedentes Familiares


Sin antecedentes familiares
TABACO: no especifica
OH: positive
DROGAS: no especifica
N° de Hermanos: Hermana linea materna sana

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OTROS: niño conriesgo social.


Indicaciones médicas con las cuales se
encuentra (especificar)
-reposo relativo
-régimen común
-Lamotrigina 50 mg ½ comprimidos cada 12 hrs. Via oral
-Ácido valproico (300 mg=20 gotas) 20 gotas cada 8 hrs via oral
-Clonazepam 0,5 mg ½ comprimido en la noche via oral
-Control en policlínico con Dra. Claudia López el martes 14 de julio a las 10 am
-Pendiente evaluaciónneuoftalmologica

Exámenes realizados o pendientes
-TAC cerebral: edema y focos hemorrágicos bilaterales
-RNM cerebral: lesiones difusas compatibles con infarto temporo-parieto-occipital bilateral que sobrepasa territorio vascular
-EEG: normal
Resultado


Signos Vitales





P/A no evaluada
F.C no evaluada
F.R no evaluada
T° C-axilar no evaluada
Sat O2/ FiO2 no evaluada
Dolor/Escala no evaluadaGeneral
Conciencia y
General
Estado de vigilia, retraso mental no categorizado,
Evaluación signos vitales (no evaluados) padres
Piel generalmente indemne, hidratada, higiene conservada, presenta dermatitis del pañal, incontinencia urinaria, observación de pie plano en ambos pies.

Segmentario


Cabeza
Observación de microcefalia, pelo bien implantado, higiene conservada.
Ojos - PupilasExodesviación ojo izquierdo, endodesviación ojo derecho, disminución agudeza visual, higiene conservada
Oídos
Sin signos de hipoacusia, higiene conservada
Nariz
Tabique nasal alineado, sin secreciones, higiene conservada
Cuello
Sin adenopatías
Tórax
Parrilla costal simétrica, piel indemne, hidratada, higiene conservada, sin signos de dificultad respiratoria ( disnea, uso musculatura accesoria)
AbdomenBlando, depresible, indoloro, no se evalúan RHA, piel indemne, hidratada, higiene conservada
Espalda
Columna alineada, piel indemne, hidratada, higiene conservada, no se evalúa mp.
Sacro
Piel indemne, hidratada, hygiene conservada
Ext. Superiores
Movilidad y fuerza conservadas, piel indemne, hidratada, higiene conservada.
Ext. inferiores
Movilidad y fuerza conservadas, piel indemne, hidratada, higieneconservada, observación pie plano ambos pies.
Genitales
Ano
Fimosis patológica, sin criptorquidea, presencia de dermatitis del pañal, deposiciones (+) 1 vez con patrón normal de 3 veces diarias, diuresis (+) con patrón normal de 10 veces al dia

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Valoración de necesidades según Virginia Henderson.

1.Respirar Normalmente : Respiratorio/ventilación/hemodinámica
Antecedente de acv neonatal,...