funduplicatura

INTRODUCCIÓN
El objetivo de la cirugía antirreflujo es restablecer la competencia del cardias,
mejorando mecánicamente su función para evitar la aparición de reflujo
gástrico al esófago, mientras se preserva la capacidad de deglutir con
normalidad, aliviar la distensión gaseosa y vomitar cuando es necesario. El abordaje
laparoscópico ha sido ampliamente aceptado en el tratamiento del RGE,tras
los buenos resultados obtenidos desde que Dallemagne y cols. la describiera por
primera vez. Sin embargo, continúa siendo motivo de discusión el tipo de funduplicatura
más adecuada y los detalles técnicos necesarios para obtener unos buenos
resultados funcionales.
SELECCIÓN DE PACIENTES
Las indicaciones actuales de tratamiento quirúrgico de la ERGE son:
1. Esofagitis erosiva severa(grado III – IV).
2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofágica con:
– Síntomas de reflujo gastroesofágico rebelde al tratamiento médico.
– Necesidad de tratamiento médico a largo plazo, especialmente en:
• Pacientes menores de 50-55 años que precisa medicación de por vida por recidiva
de la sintomatología tras retirar el tratamiento.
• Necesidad de dosis crecientes de inhibidores dela bomba de protones para
alivio sintomático.
• Pacientes con buen control de la sintomatología que:
- Son incumplidores del tratamiento.
- Presentan dificultades para costear el tratamiento.
- Prefieren someterse a una intervención quirúrgica que depender de una medicación.
– Pacientes con alto riesgo de evolución de su enfermedad a pesar del tratamiento
médico, “reflujo progresivo”. Entrelos factores de riesgo que anticipan la
progresión de la enfermedad y una mala respuesta a las medidas médicas están:
• Reflujo patológico nocturno en la pHmetría de 24 horas.
• Esfínter esofágico inferior estructuralmente deficiente.
• Esofagitis erosiva severa desde la primera visita en consulta.
– Pacientes con síntomas atípicos o respiratorios con buena respuesta a la terapiaantisecretora.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Todos los pacientes deben ser sometidos al estudio anatómico y fisiológico de la
unión esofagogástrica, además de descartar otras patologías que puedan ser causa de
la sintomatología, tales como la colelitiasis. El estudio preoperatorio incluye:
1. Estudio baritado esofagogastroduodenal: permite valorar la anatomía de la
zona en caso de un esófago corto o de unahernia de hiato asociada.
Guía Clínica de Cirugía Endoscópica
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2. Esofagogastroscopia: sirve para determinar la presencia de esofagitis y su
grado (Savary-Miller), permitiendo la toma de biopsia en caso de la presencia de
un esófago de Barret o de una estenosis en la zona.
3. Manometría: permite valorar los siguientes aspectos:
–Diagnostico diferencial con otras patologías: esclerodermia, acalasia.
– Presión del esfínter esofágico inferior (EEI): se considera como normal el
umbral entre 12 y 30 mmHg.
– Motilidad esofágica: importante para valorar la capacidad de propulsión del
bolo alimenticio a través de la funduplicatura en el postoperatorio. El concepto
de “hipomotilidad esofágica” o “motilidad esofágica ineficaz”, que eslo que clásicamente
decidía la práctica de una funduplicatura de 360º o una hemifunduplicatura,
no está claramente establecido. Para algunos autores se define como
“igual o más del 30% de ondas de los 10 cm distales del esófago con una amplitud
inferior a 30 mmHg”.
– pHmetría de 24 horas: es un estudio determinante en la evaluación fisiopatológica
completa de los pacientes. Se discuteactualmente si su realización se debe
realizar de forma sistemática o en casos selectivos, pudiéndose obviar en aquellos
pacientes con una esofagitis erosiva, grado III-IV o un esófago de Barret con
síntomas evidentes de ERGE, pacientes con pirosis diaria y con una respuesta
sintomática a los inhibidores de la bomba de protones.
– Ecografía abdominal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Maniobras comunes
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