furipis

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS
DE EVENTOSCATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
No. Radicado
Fecha Radicación

D

D

M

M

A

A

A

A
RG

No. Radicado Anterior
(Respuesta a glosa, marcar x en
RG)

Nro Factura / Cuenta decobro

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razón Social
Código Habilitación:

Nit

Dirección:
Cod.

Departamento

Teléfono

Municipio

Cod.

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTOCATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
1er Apellido

2do. Apellido

1er Nombre
Tipo de Documento

CC

Fecha de Nacimiento

D

CE

D

PA

M

2do. Nombre

TI

M

RC

A

AS

A

No. Documento

MS

A

ASexo

F

M

Dirección Residencia
Departamento

Cod.

Municipio

Cod.

Condición del Accidentado:

Conductor

Peatón

Telefono

Ocupante

Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICOO EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento:
Accidente de Tránsito

Naturales:

Terroristas :

Otros

Sismo

Maremoto

Erupciones Volcánicas

Huracán

Inundaciones

Avalancha

Deslizamiento deTierra

Incendio Natural

Explosión

Masacre

Mina Antipersonal

Combate

Incendio

Ataques a Municipios

Cual?

Dirección de la ocurrencia
Fecha Evento/Accidente

D

D

M

M

A

A

A

A

Hora

H

HM

Departamento

Cod.

Municipio

Cod.

M

Zona

U

R

Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito
Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

IV. DATOS DELVEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO
Estado de Aseguramiento:

Asegurado

No Asegurado

Vehículo fantasma

Póliza Falsa

Marca

Vehículo en fuga

Placa:

Tipo de Servicio:

Particular

Público

OficialVehículo de emergencia

Vehículo de servicio diplomático o consular

Vehículo escolar

Vehículo de transporte masivo
Nombre de la Aseguradora
No. de la Póliza
Vigencia

Desde

D

D

M

M

A

A

A...