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SOLICITUD DE REEMBOLSO

1. Número de Contrato:


2. Grupo #:

3. Nombre del Paciente:

4. Cambió de dirección postal?



5. Teléfono residencial:

6. Teléfono del trabajo:

7.Nombre del proveedor que prestó el servicio:
(Si es un grupo, favor de indicar nombre del proveedor individual que brindó el servicio.)

8. Especialidad del proveedor:Teléfono:

9. Dirección del proveedor:

10. Fecha del servicio:

11. ¿Tiene otro plan médico?


12. Este servicio, ¿está relacionado a un accidente o trauma?13. Servicios Prestados Cargos Servicios Prestados Cargos












14. Antes de obtener el servicio se comunicó conHUMANA?

15. Favor de explicar porqué tuvo que pagar:



16. Condición o diagnóstico:

17. CERTIFICO QUE LA INFORMACION AQUI OFRECIDA ES CORRECTA Y PARA QUE ASI CONSTE FIRMO ESTEDOCUMENTO.











INSTRUCCIONES PARA LLENAR
SOLICITUD DE REEMBOLSO


➢ Para toda solicitud de reembolso tiene que utilizar este formulario.

➢ Debe asegurarse que la informaciónindicada sea la correcta.
Ej. Número de contrato, fecha de servicio, etc.

➢ A continuación los requisitos básicos de un reembolso:

➢ Recibo de pago en original con sello oficial delproveedor.
Cheque endosado por el banco o copia del estado de cuenta.

➢ Nombre y teléfono del proveedor.

➢ Nombre y número de contrato del paciente.

➢ Detalle de los serviciosrecibidos (fecha de los servicios, descripción del servicio recibido o el CPT-4, descripción del diagnóstico o el ICD-9, desglose de los cargos).

➢ Orden médica en los servicios que así loameriten (compra o alquiler de equipo médico duradero, pruebas diagnósticas, etc.) Los reembolsos por compra o alquiler de equipo médico duradero requieren previa autorización de Humana.

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