GENERICO denuncia de incapacidad

DENUNCIA DE INCAPACIDAD

APELLIDO Y NOMBRE DEL ASEGURADO

POLIZA Nº
UBICAC.







CERTIFICADO Nº





PREGUNTAS
CONTESTACIONES (*)

1. a) Profesión u ocupación del Asegurado
b b) Domicilioc) Documento de identidad

a) ............................................................................................
b)............................................................................................
c) .............................................................................................

2. a) Fecha del accidente o inicio de la enfermedad.
b) Detallar cómo y dóndeocurrió el accidente o el inicio de la incapacidad

a) Día:................. Mes: ..................................... Año:.............
b)............................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................

3. a) ¿Qué diagnóstico/lesiones presenta?
b) Detallar posibles consecuencias de las lesionesa).............................................................................................
b).............................................................................................

4. a) Indicar que médico lo atiende
b) ¿Es su médico habitual?
c) En caso negativoindicar motivo.

a).............................................................................................b).............................................................................................
c).............................................................................................

5. Indicar última fecha en que concurrió a sus tareas

Día:.........................Mes:......................................Año:..........

6. ¿Se instruyó sumario policial?
En caso afirmativa indicar:
Adjuntar a esta denuncia, copia del sumario policial y/o recortes periodísticos, donde se...