genetica

Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo se deben al exceso de hormona tiroidea circulante. El cuadro 38-1 lista los trastornos que pueden ocasionar hipertiroidismo. Es importante distinguir entre los padecimientos como la enfermedad de Graves y bocio nodular tóxico secundarios al aumento de la producción de hormona tiroidea y aquéllos que inducen la liberación de la hormona almacenadapor lesión de la glándula tiroides (tiroiditis), o bien de aquéllos sin relación con la glándula tiroides. Las primeras se acompañan de aumento de la captación de yodo radiactivo, en tanto que el último grupo se caracteriza por su baja captación. De estas anomalías, la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y el nódulo tóxico solitario son los más relevantes para el cirujano y sedescriben con detalle más adelante. La tiroiditis se analiza en una sección ulterior.
Bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves). Aunque la descripción original se adjudica al médico galés Caleb Parry en un artículo póstumo de 1825, la enfermedad se conoce como enfermedad de Graves en honor de Robert Graves, un médico irlandés que describió el caso de tres pacientes en 1835. Este trastorno es, pormucho, la causa más frecuente de hipertiroidismo en Estados Unidos y representa 60 a 80% de los casos. Es una afección autoinmunitaria de causa desconocida con una fuerte predisposición familiar, con predominio entre las mujeres (5:1) y una incidencia máxima entre los 40 y 60 años de edad. La enfermedad de Graves se caracteriza por tirotoxicosis, bocio difuso y trastornos extratiroideos, entre ellosoftalmopatía, dermopatía (mixedema pretibial), acropaquia tiroidea, ginecomastia y otras manifestaciones.
Etiología, patogenia y patología. Se desconoce la causa exacta del inicio del proceso autoinmunitario en la enfermedad de Graves. No obstante, se han sugerido como posibles anomalías desencadenantes el puerperio, el exceso de yodo, el tratamiento con litio y las infecciones bacterianas yvirales. Los factores genéticos también participan, dado que los estudios con identificación de haplotipos indican que este padecimiento se relaciona con ciertos haplotipos de antígeno leucocitario humano (HLA) —HLA-B8, HLA-DR3 y HLADQA1*0501 en pacientes caucásicos, en tanto que HLA-DRB1*0701 tiene un efecto protector contra ella. Los polimorfismos del gen para el antígeno 4 del linfocito T citotóxico(CTLA-4) también se relacionan con el desarrollo de la enfermedad de Graves.6 Una vez iniciado, el proceso induce que los linfocitos T colaboradores estimulen a los linfocitos B, los cuales producen anticuerpos contra el receptor para la hormona tiroidea (TRAb). Se han descrito TSI o anticuerpos que estimulan TSH-R, así como inmunoglobulinas o anticuerpos que impiden la unión de TSH. Losanticuerpos estimulantes de la tiroides estimulan a los tirocitos para su crecimiento y producción excesiva de hormona tiroidea, una característica distintiva de la enfermedad de Graves. Este padecimiento también se vincula a otros trastornos autoinmunitarios, como diabetes tipo 1, la enfermedad de Addison, anemia perniciosa y miastenia grave. En el examen macroscópico, la glándula tiroides de lospacientes con enfermedad de Graves muestra crecimiento difuso y liso, con aumento concomitante de la vascularidad. En el examen microscópico se observa hiperplasia glandular, con epitelio cilíndrico y una cantidad mínima de coloide. Los núcleos muestran mitosis y es frecuente encontrar proyecciones papilares de epitelio hiperplásico. Es probable que haya agregados de tejido linfoide y la vascularidadestá muy aumentada. Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Graves pueden dividirse en las que presenta cualquier paciente con hipertiroidismo y las específicas de esta afección. Los síntomas hipertiroideos incluyen intolerancia al calor, mayor sudación y sed y pérdida de peso a pesar de la ingestión calórica adecuada. Los síntomas de aumento de la estimulación...