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FORMULARIO PARA LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN
1.1 TIPO DE DECLARACIÓN

Inicio de Gestión X

Periódica

Fin de Gestión

2. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
2.1Número de Cédula / Pasaporte 0604227272
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

OROZCO PAGUAY LIDA VANESSA

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

SOLTERO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE
3.1Ciudad

RIOBAMBA

3.2 Dirección Domiciliaria

3.3 Teléfono del Domicilio

C:- M:0986052013 T:-

3.4 Correo Electrónico (opcional)

GARCIA
MORENO 10

PASAJE 2

A DOS CUADRAS
DEL MERCADO
ORIENTAL

CallePrincipal

Calle Secundaria Núm. Casa

Lugar de Referencia

lorozcop_4@hotmail.com

4. IDENTIFICACIÓN CONYUGE O CONVIVIENTE
4.1 Número de Cédula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (ola) Cónyuge o Conviviente

4.3 Actividad Económica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separación de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidación de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBREINSTITUCIÓN

CARGO / FUNCIÓN

PERÍODO
DESDE

HOSPITAL FRANCISCO DE
ORELLANA

MEDICO GENERAL

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2015-06-01

EN
FUNCIONES

ORELLANA

PUERTO FRANCISCO DE
ORELLANA (COCA

6.INFORMACIÓN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIÓN
PAÍS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIÓN

ADQUISICIÓN

N° DE PREDIO

INSCRIPCIÓN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
SUBTOTALUSD

6.1.2 BIENES MUEBLES
6.1.2.1 VEHÍCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES
IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO

NÚMERO DE
PLACA
O MATRÍCULA

MODELO
(Año de
fabricación)

TIPO DE BIEN

MARCA
Total
SUBTOTALUSD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN
BANCOS Y EN OTROS

PAÍS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO
ECUADOR

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)
AHORROS

N°. CUENTA

2200189680

INSTITUCIÓN DEL SISTEMAFINANCIERO
y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIÓN
USD

BANCO PICHINCHA

200.00
SUBTOTAL USD

200.00

6.1.4 INVERSIONES
PAÍS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIÓN

TIPO DE...