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Fecha de Audicióno
mes

día

ciudad

S O L I C I T U D
D E I N S C R I P C I Ó N 1.
2.
3.
4.
5.

Compra no necesaria. Concurso nulo donde se encuentre prohibido.
Debe traer esta solicitud completada el día de la audición con una foto suya (esta solicitud y la foto no serán devueltas). Para mas información sobre elegibilidad y sobre el
concurso, favor de visitar a www.univision.comuniclave “nuestra belleza latina”

Apellido:

Nombre:

Segundo Nombre:

Sexo (F/M):

Fecha de Nacimiento:

Legalmente elegible para trabajar en los
E.E.U.U.

Lugar de nacimiento y descendencia:

Estatus civil:

Soltero
SI

Casado
NO

(Si es casado ¿tiene hijo (s)?
Edades: ________________

mes

SI

Dirección:

día

Edad:

Año

NO

¿Tienes hermanos? ¿si essi cuantos? __________
SI
NO
¿Tienes un número de seguro social (SSN) o de impuestos
(TIN)? SI NO
Código Postal:

Ciudad o Estado:

Teléfono Casa:

(

)

Teléfono Trabajo:

Teléfono Celular:

(

)

Correo Electrónico:

)

Lugar de trabajo:

Ocupación:
Nivel de Escolaridad:

(

Escuela Primaria (1-8)
Escuela Secundaria (high)

Idioma(s) que domina:Universidad
Grado Avanzado

¿Hablas y escribes español?
SI
NO

Otro:___________________________________

Mencione todos sus talentos (Ej. Canto, baile, tocar instrumento,
actuar, etc.):

¿Has viajado a otros países? Donde?

¿Ha estado alguna vez en un programa de televisión o ?
concurso de talento?
Si la respuesta es si, favor dar detalles:

SI

NO

¿Haz vivido fuera de tu casa?

SI¿Quién es tu cantante favorito?
¿Ha participado alguna vez en un certamen de “Belleza”
Si la respuesta es si, por favor dar detalles:

SI

NO

¿Qué géneros de música te gustan mas?

¿Que es lo que te hace bella?

¿Actualmente es objeto de alguna investigación criminal o cargos pendientes? Si la respuesta es si, explique:
SI
¿Ha sido convicto de algún delito?
SI

NO
Si larespuesta es si, explique:
NO

¿Ha estado envuelto en algún litigio legal? Si la respuesta es si, explique:
SI

NO

NO

¿Cual es tu mayor orgullo, o mayor reto que hayas
superado?

¿Cual es tu mejor virtud y tu peor defecto?

¿Tienes seguro medico?

CONTACTOS PERSONALES: (PADRES, HERMANOS, NOVIO (A) O PAREJA)

NOMBRE

PARENTESCO

TELEFONOS

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__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

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Deseo participar en el concurso de talento (el “Concurso”) que está programado para ser producido y transmitido en el programa de televisión NUESTRA
BELLEZA LATINA (el “Programa”). Entiendo que, como condición para obtener la oportunidad de audicionar yparticipar, tengo que hacer unas
representaciones, dar unos consentimientos y acordar cumplir con las obligaciones descritas abajo. Entrego esta solicitud con el entendido de que será a base del
mismo que Univision determinará mi elegibilidad para competir en el Concurso. Por consiguiente, al otorgar el presente documento, acuerdo, declaro y garantizo
lo siguiente:
1.

Por la presente autorizoirrevocablemente, exclusivamente, para todo el mundo, y de forma perpetua a Univision a usar y publicar mi nombre, material
biográfico, fotografías, videos, grabaciones, imagen, apariencia, voz, información sobre premios, y/o cualquier otro dato semejante, en relación con la
producción, distribución, exhibición, publicidad, y/o promoción del Concurso y del Programa, en su totalidad o en parte, por...