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HISTORIA CLÍNICA
Nombre: Mercedes Flores Sosa
Número de expediente: 4298
Edad: 80 años
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Religión: evangélica
Nacionalidad: Hondureña
Estado civil: viuda
Lugar y fecha de nacimiento: Tela, Atlántida 1 de noviembre del 2013
Ocupación u oficio: ama de casa y agricultora
Lugar de residencia: montañas de Omoa, Atlántida
Teléfono: 9834-5673
Escolaridad:analfabeta
Informante y credibilidad: paciente, confiable
Fecha de ingreso: 15 de septiembre del 2013 a las 14:00
Sala: Emergencia
Cama: 20
Fecha: 22 de septiembre del 2013
Hora de elaboración de la historia: 14:00 hrs
Hospital: Hospital Regional Mario Catarino Rivas
Elaborador: Ana Discua Ventura
I. MOTIVO DE CONSULTA: dolor en mano derecha.
II. SÍNTOMA PRINCIPAL: dolor en miembro superiorderecho.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: paciente ingresa al hospital de Cortés por dolor en miembro superior derecho y parestesia, donde no recibe ningún diagnóstico o tratamiento, al día siguiente es remitida al Hospital Mario Catarino Rivas. El dolor empieza en tarde del día sábado 14 de septiembre del 2013, con localización en palma de mano derecha, de carácter urente y opresivo, conirradiación hasta tercio inferior del brazo, el cual no atenuó hasta llegar al hospital. Paciente afirma no tomar medicamento para atenuar el dolor y expresa no poder extender el brazo ante el dolor. Actualmente, paciente está indolora y es tratada con complejo B, vía intravenosa.

IV. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES:
FOG
Antes de la Enfermedad
Durante la Enfermedad
Bajo tratamiento
Apetito3 veces
2 veces
NPB
Sed
4 veces
No ingerió
NPB
Micción
3 veces
2 veces
Disminuida
Defecación
3 veces
1 vez
Disminuida
Sueño
9 horas
2 horas
9 horas

Color, aspecto y olor de orina: normal
Color, aspecto y olor de heces: normal
Calidad del sueño: normal

V. REVISION DE ORGANOS POR APARATOS Y SISTEMAS
SNC:
Afirma: parestesia acompañaba al dolor, hasta ser tratada en elhospital.
Niega: mareos, vértigo, alucinaciones, tic, convulsiones, parálisis, paresia, parestesia, depresión, temblor, labilidad emocional.
CABEZA
Niega: trauma, cefalea, alopecias, ectoparásitos
OJOS:
Niega: escotomas, fosfenos, lentes, fotofobia, lagrimeo, dolor, diplopía, cataratas, pterigión, glaucoma, infección
OIDOS:
Niega: trauma, otalgia, tinnitus, alteraciones de audición, vértigo,otorragia, otorrea, acúfenos, otitis, trauma
NARIZ:
Niega: trauma, epistaxis, taponamiento nasal, rinorrea, prurito
BOCA Y GARGANTA:
Afirma: uso de prótesis
Niega: gingivorragia, faringitis, disfonía, amigdalitis, halitosis, queilosis, queilitis, lengua llagada, gingivitis, odinofagia
CUELLO:
Niega: masas, dolor, ingurgitación yugular, adenopatías, bocio, tortícolis, fístula, quistesRESPIRATORIO:
Niega: tos, expectoración, disnea, dolor, hemoptisis, vómica, disfonía, asma, bronquitis, enfisema, neumonía, tuberculosis, pleuresías
CARDIOVASCULAR:
Afirma: lipotimia, se presentó al momento del dolor, fue instantánea con duración de 1 minuto y única.
MAMAS:
Niega: traumatismo, secreción, dolor, masa, cáncer, depresión, ginecomastia, mastectomía, absceso, fisuras, calostro,leche
DIGESTIVO:
Afirma: diarrea al ingerir leche dada por la comida intrahospitalaria
Niega: anorexia, pirosis, disfagia, regurgitación, nauseas, distención abdominal, dolor abdominal, vomitos, hematemesis, melena, meteorismo, diarrea, estreñimiento, tenesmo, ascitis, tratamiento con diálisis, intolerancia alimentaria, eructos, prolapso rectal, ictericia, rectorragia
OSTEOMUSCULAR:
Afirma:disminución en fuerza muscular y artralgia causada por el dolor en miembro superior derecho
Niega: rigidez, cambios inflamatorios, mialgias, calambres, fracturas, artritis, lumbalgia, alteración en el tono, claudicación intermitente de miembros inferiores.
HEMATOLÓGICO:
Afirma: hematomas en áreas de vía intravenosa para medicamento; petequias y equimosis en región abdominal y ambos miembros...