Guia De Facturacion Forma Cms 1500

Medical Card System, Inc.

Guía rápida de facturación a través del formulario CMS 1500 (08-05)

División de Administración de la Red Revisión Mayo 2007

División de Administración de la Red Instrucciones para Facturar CMS 1500 (08-05) Revisión Mayo 2007 La facturación completa y correcta es esencial para asegurar que su pago se procese con prontitud. A continuación le brindamos una guíapara llenar todos los encasillados en la nueva forma CMS-1500 (08-05). El llenar la forma correctamente es esencial para asegurar el pronto y adecuado procesamiento de la factura. Identificamos con un asterisco (*) los encasillados nuevos en esta forma. Encasillados 1a - 1d - Información del paciente y su seguro médico 1. Group Health Plan Marque con una (X) el tipo de cubierta que aplica a lareclamación: Medicare, Medicaid, CHAMP US, CHAMPVA, Group Health Plan, FECA, u otro. (1.a) Insured’s I.D. Number - Número de Identificación (contrato) del asegurado Debe incluir el número de contrato completo, incluyendo los sufijos. Este número se encuentra en la segunda línea en la parte izquierda de la tarjeta de identificación. (Haga referencia al modelo de tarjeta provisto en el Anejo I de laGuía) El número de identificación tiene que anotarse en la hoja de facturación de la misma manera en que aparece en la tarjeta. Si no se anota el número de contrato de la manera indicada, no podremos identificar al beneficiario y, por consiguiente, la reclamación será denegada. Esta información es requerida. 2. Patient’s Name - Nombre del Paciente Escriba el nombre del paciente que esta recibiendolos servicios. En las tarjetas del plan comercial y Reforma, esta información se encuentra en la tercera línea en la parte izquierda de la tarjeta de identificación si el paciente es el asegurado principal o en la cuarta línea si es dependiente. En las tarjetas de MCS Classicare, esta información se encuentra en a tercera línea. (ver ejemplos de las tarjetas incluidas en el Anejo I). Estainformación es requerida. 3. Patient’s Birth Date and Sex- Fecha de nacimiento del paciente Se escribe el mes/día/año y se especifica el sexo del paciente.

Guía Rápida de Facturación CMS 1500 (08-05) Revisión 7 de mayo del 2007

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4. Insured’s Name - Nombre del asegurado principal Se escribe el nombre del asegurado principal del plan. 5. Patient’s Address - Dirección del paciente Es importanteque se anote la dirección física o postal del paciente para propósitos de verificación. 6. Patient’s Relationship to Insured - Relación del paciente con el asegurado principal Marque el encasillado que aplique. 7. Insured’s Address - Dirección del asegurado principal 8. Patient’s Status - Estatus del Paciente Debe marcar el encasillado que corresponda al estatus civil del paciente. 9. OtherInsured’s Name – Nombre del otro asegurado En el caso de que el paciente tenga cubierta bajo el plan de otro asegurado, debe anotar el nombre del asegurado principal de ese seguro. Para procesarle una reclamación en coordinación con otro plan médico que sea primario, recuerde que tiene que enviar la Explicación de Pago del plan primario que cubre al paciente. 9 (a). Other insured’s policy or groupnumber – Número de póliza o grupo del otro seguro que cubre al paciente 9 (b). Other insured’s date of birth – fecha de nacimiento y sexo del asegurado principal del otro seguro 9 (c). Employer’s Name or School Name – nombre del patrono o de la escuela del asegurado principal del otro seguro según aplique. 9 (d). Insurance plan name or program name – nombre del otro plan o programa bajo el cual elpaciente puede tener cubierta adicional. 10. Is Patient’s Condition Related To - Condición relacionada a Este encasillado es para indicar si la visita del paciente está relacionada a un: (a) accidente de trabajo, (b) accidente de automóvil u (c) otro tipo de accidente. No deje este encasillado sin llenar en los casos que aplique. Este puede determinar si hay otro seguro responsable de cubrir la...