Hgff

Páginas: 2 (420 palabras) Publicado: 19 de septiembre de 2011
Entrevista inicial

Ficha de identificación
Nombre:____________________________________________________________

___________________
Sexo:______ Edad:___________ Lugar y fecha denacimiento:___________________________________
Dirección: ______________________________________________Teléfono:_______________________
Lateralidad:________________________________
Motivo de consulta
Quienlo refiere:____________________________________________________________

____________
Qué características presenta:____________________________________________________________

_______________________________________________________________

____________________________________________________________

______________________________________________________Con quéfrecuencia:____________________________________________________________

__________
Desde cuándo:____________________________________________________________

______________
Quién lodetectó:____________________________________________________________

___________________

Antecedentes familiares
|Nombre |Parentesco |Edad |Escolaridad|Ocupacion |
|  |  |  |  | |
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