hipersensibilidd inmunologia

Modelo de historia clínica relacionada con la alergia


Nombre completo Victor Hugo Vallejo Maquilón Fecha de nacimiento 08 de Mayo de 1994 fecha actual 30 de junioEdad actual (años y meses) 20 años 2 meses




ANTECEDENTES FAMILIARES


ASMA
RINOCONJUNTIVITIS
ECZEMA
OTRO
Padre
No – SI ahora-SI antes
No – SIahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes

Madre
No – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes

Hermanos
No – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SIantes

Otro:
No – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes

Otro:
No – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes

Otro:
No – SI ahora-SI antesNo – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes

Otro:
No – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes
No – SI ahora-SI antes

rodear con un circulo la opcion correcta



ARBOL GENEALOGICOabuelos

Padres / tios


Caso (propositus) /



Asma Rinitis Ezcema Otro



ANTECEDENTES PERSONALES

EMBARAZO Y RECIEN NACIDO

Numero en la prole (utilizar 2º de3, etc para indicar total de hermanos y su posición en la prole): 2° de 3 Madre fumadora durante embarazo No . Cigarrillo/ dia 1º Trim 2º trim 3º Trim
Somatometria RN peso3000 gr
Vacunado BCG no si
Talla 50cm Perim craneal 33cm P toracico 30cm

VACUNACIONES. Calendario vacunal correcto no si

BRONQUIOLITIS
no si:edad ¿precisó ingreso?:
¿Episodios de sibilancias los 12 meses siguientes? no si : numero

CALENDARIO DE CRISIS DE ASMA
(marcar con una cruzel mes de vida en la que tuvo un episodio y con una cruz en rojo la bronquioltiis)

1m
2
3
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5
6
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21
22
23

2 a
1m
2
3
4
5
6
7...