Historia Clinica en Odontologia

“Preguntar bien es conocer mucho”
INTERROGATORIO:
Nos informa de datos subjetivos que solo peuden ser obtenidos a ttravez de la entrevista con el paciente: tiene valor diagnostico y terapéutico. El medico tiene la oportunidad de iniciar ls primeros pasos par el razonamiento clínico y la obtencio de datos de inspección general.
Debe realizarse en un sito adecuado, en un ambiente de comodidad,en condiciones de temperatura, iluminación, ventilación y tranquilidad que faciliten la conversación.

1. Ficha de identificación: se anotaran nombre del paciente, edad, sexo, lugar de origen, lugar de residencia, domicilio, teléfono, ocupación, escolaridad, persona responsable a quine pueda darse informes o pedirse datos del paciente; religión y raza, numero de expediente, nombre de quienautorizo el estudio, internamiento y elaboración de la historia clínica, fehca y hora de la elaboración, medico, dirección, teléfono o istitucion que refieren al pacinete.
2. Inspección general: aquí se registran las observaciones sobre sexo, edad aparente, facies, constitución, conformación, complexión, actitud, movimientos anormales, estao de la conciencia, marcha.
3. Padecimiento actual: este datoo datos son el germen de lo que sera la historia clínica, a travez de asociaciones que van surgiendo de acuerdo a sus conocimientos y experiencias. Es una corta explicación del paciente sobre su padecimiento, a manera de tribuna libre. Deberá estar conformado a manera de narración cronológica de los síntomas.
4. Principales síntomas: una de las principales preguntas propuestas al iniciar elinterrogatorio es la que sirve para precisar el principio o iniciación del padecimineto y determinar si es agudo o crónico. Esto sera el primer renglon del padecimiento actual . El dolor dental es el principal motivo de consulta, es sin lugar a dudas una de las peores situaciones que puede presentar un paciente. Ya que la percepción del dolor es subjetiva y depende de la idiosincrasia de cadaindividuo. El tipo de dolor que causa el mayor número deconsultas es el de origen dentario. Puede ser agudo o crónico, pulsátil, continuo, aumentar en la posición de decúbito, en fin, puede presentar un gran número de manifestaciones que será labor del clínico saber indagar para encontrar su origen y poder ponerle remedio. Las características más significativas del dolor de origen dental son:
Cronología:Cuándo aparece, duración, periodicidad, si es diurno, nocturno o intermitente.
Tipo: Sordo, pulsátil, lancinante, tenebrante, urente o ardiente.
Intensidad: Perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante.
Estímulo: Espontáneo (durante el reposo, al hablar) o Provocado por un estímulo (Frío, calor, dulce, salado, al cepillado, a la masticación, al levantarse)
Localización deldolor.
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas: obliga a tener presentes las manifestacions de sufrimiento en cada uno de ellos, de acuerdo a las alteraciones fisiopatológicas que las han generado y que el medico debe conocer en su patogenia (aparato digestivo, respiratorio, circulatorio, urinario, genital, endocrino, sistema nervioso.
6. Terapeutica empelada: podremos conocer si ha habidorespuesta favorable o resultado negativo a tratamientos antes administrados, efectos seguntadios, toxicos o de sensibilidad.
7. Antecedetnes hereditarios y familiares: importa averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos, tios o primos del pacietne, seugre algún padecimiento que sea igual o equivalente al del enfermo, para invocar una realcion genética y orinetar nuestra indagación en esesentido.
8. Antecedentes personales no patológicos: habitos alimenticios, alcoholismo, tabaquismo, tiempos de reposo y sueño, posiciones, habitos o alteraciones musculo-esqueleticas.
9. Antecedentes inmunológicos, inmunizaciones y alergias: padecimiento de enfermedades autoinmunes, sensibilidad a medicamentos, alimentos, pigmentos, tejidos, insectos, animales, inmunizaciones recibidas y edades que...