Historia Clinica Nutricional

Propósito: conocer las necesidades nutricias del paciente ya sea manera fisiológica o de manera patológica para aportar los requerimientos necesarios de cualquiera de estas 2 entidades


Historiaclínico-nutriológica
 
 
Fecha: _______
 
Expediente Núm ____
 
Datos personales
 
Nombre: _____________________________________
 
Dirección: __________________________________
 
 
Edad: _____ Sexo:___
 
Fecha de Nacimiento: _____________ Estado Civil: _________
 
Escolaridad: _______________________ Ocupación: __________
 
Teléfono:
Casa: ______________
Celular:_____________
Oficina:_____________
E-mail;______________
 
Motivo de la consulta:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________






Antecedentes salud / enfermedad
 
Problemas actuales
 
Diarrea: ___ Estreñimiento: _____Gastritis: ______ Úlcera: ______ Anemia______ Bajo peso _______
 
Sobre peso _____ Obesidad ______Náusea: _____ Vómito: ____ Colitis: ____

No patológicos: Alcoholismo ____ Tabaquismo _____ Drogas_______

Dentadura: ________ Otros_­­­­___________
 
Observaciones:___________________________________________________________
 
________________________________________________________________________
 
Padece alguna enfermedad diagnosticada: __________________

Ha padecido alguna enfermedadimportante: ____________________
 
Toma algún medicamento ______ Cuál ________
 
Dosis____________ Desde cuándo __________
 
Toma: Laxantes _____ Diuréticos _____ Antiácidos ________ Analgésicos_________
 
Le han practicado alguna cirugía: _______________________
 
Antecedentes familiares
Obesidad: _____Diabetes: ____ HTA: _____ Cáncer: _______
 
 Aspectos ginecológicos
 
Embarazo actual ______...