Historia Clinica Patología Bucal

HISTORIA CLÍNICA Nº 7.107.283


FECHA: 12/05/2015

APELLIDOS: Gómez NOMBRE: Gladys Josefina

SEXO: F EDAD: 57 RAZA: NegroESTADO CIVIL: Soltera
LUGAR DE NACIMIENTO: Cabimas

PROCEDENCIA: Naguanagua OCUPACIÓN: Cocinera

DOMICILIO: Av. Universidad Altos de Rosa Inés

TELÉFONO: 0416-1670609

MOTIVO DE CONSULTA(al servicio de patología):
“Tengo algo rugoso en el techo de la boca”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenino de 57 años de edad que acude a consulta odontológica con lesión ulcerativa enpaladar blando desde el año 2005, presentando prurito localizado en la lesión e irradiado a región nasal y ótica. Se agrava al ingerir alimentos o bebidas calientes, ácidos o frituras. Se calma al rascarcon la lengua en la lesión y ocasionalmente toma Loratadina de 2 mg. Tiene una duración de un minuto aproximadamente. No se presenta en horario específico. Acude a la consulta para su
valoración ytratamiento.
ANTECEDENTES PERSONALES (relacionados con el motivo de consulta):
Habito tabáquico desde los 12 años hasta los 20 años de edad. Una vez cada 15 días aproximadamente.ANTECEDENTES FAMILIARES (relacionados con el motivo de consulta):
No refiere antecedentes familiares relacionados con lesiones carcinogénicas.

EXAMEN CLÍNICO (localización de la lesión, forma,tamaño, extensión, consistencia, color, otros):
Lesión ulcerada con placas blancas heterogénea nodular de 7 mm de longitud por 5 mm de ancho aproximadamente, de forma ovalada, de color blanco conbordes ligeramente eritematosos, textura rugosa, consistencia firme, localizada en la zona media del paladar blando.

HALLAZGOS CLÍNICOS (OTROS HALLAZGOS CLÍNICOS DE RELEVANCIA):
Lengua geográfica...