Historia Clinica Pediatrica COMPLETA

Fecha y hora de Historia: 3/10/15 11.30 pm
Nombre del paciente: SMPM Sexo: Femenino Edad: 4 años 6 meses Expediente: 83903-14
Fecha y lugar de nacimiento: 31 de marzo del 2009 Domicilio: San Juan Opico. Santa Ana
Servicio: Pediatria Fecha y hora de consulta: 3/10/15 02:00 am.
Datos otorgados por: ZMM. Confiabilidad: confiables Parentesco: Madre
CONSULTA POR:
“EL CANSANCIO”PRESENTE ENFERMEDAD
Paciente femenina de 4 años 4 meses de edad quien es traída por su madre refiere que hace mas o menos 2 días presenta taquipnea progresiva mas congestión nasal; 1 día previo ingreso paciente presenta rinorrea hialina mas tos productiva con expectoración blanquecina, no emetizante ni cianotizante por lo cual madre aplica beclometasona 2 inhalaciones cada 12 horas notando levemejoría concomitantemente madre refiere que en la noche paciente presenta irritabilidad, sibilancias “chillido de pecho” audibles, mas aumento de taquipnea por lo que deciden consultar en unidad de emergencia.
Niega: Fiebre, dolor en punta de costado, vómitos, anorexia, pérdida de peso, hemoptisis, diaforesis.
ANTECEDENTES
PRENATALES:
Madre de 25 años de edad
Formula obstétrica G2 P2 P2 A0 V2Enfermedad en el embarazo: Preeclampsia e IVU.
Controles médicos en UCSF Opico.
Exámenes realizados: EGO, EGH, VDRL, VIH, Tipeo y RH.

PARTO Y POSPARTO:
Parto abdominal con un embarazo de 38 semanas, cesárea baja transversa por preeclampsia grave, en hospital nacional de San Juan de Dios de Santa Ana sin complicaciones, recien nacido sin malformaciones evidentes.

CONTROL DE NIÑO SANO:
Controlesal día, en UCSF Opico, no presenta carnet de control de niño sano.

ALIMENTACION:
Seno materno exclusivo hasta los 6 meses de edad, inicia ablactación a los 7 meses, dándole 3 tres tiempos de comida, 3 refrigerios y leche de nombre comercial nido crecimiento 3 veces al día 12 onzas por pacha mas seno materno 2 veces al día.
No es alérgica a ningún alimento, ni a leche entera.
CRECIENTO YDESARROLLO:
Adecuado para la edad, madre asegura que inicia fijación de la mirada: 1 mes, sonrisa social: 2 meses, junta las manos: 3 meses, sostén cefálico: a los 4 meses, Rueda sobre si mismo eje: 7 meses, Se sienta: 9 meses, gateo a los 10 meses sin problemas, camina a los 15 meses, inicia con sus primeras palabras antes de los 12 meses, avisa a ir al sanitario a los 4 años.

DESARROLLO PSICOMOTORSocializa fácilmente, no hay problemas con la marcha, no hay dificultad con lo motor grueso y fino.

INMUNIZACION
Esquema de vacunación al día. Dato verbal

ANTECEDENTE FAMILIAR
Madre y hermano mayor Asmáticos.
Padre: aparentemente sano, no refiere ninguna enfermedad

ANTECEDENTE NO PATOLOGICO DE LA NIÑA
Patrón de sueño: 9 horas por día, distribuidas en 1 hora por la tarde y 8 por la nochePatrón de micción: 3 a 4 veces al día, refiere madre tomar abundante agua
Patrón defecatorio: 2 veces al día

ANTECEDENTE PATOLOGICO DE LA NIÑA
2 ingresos previos por el mismo cuadro, siendo el diagnostico: crisis asmática.
No alérgico a medicamentos,

AMBIENTE ECOLOGICO SOCIAL
Reside en área rural, No posee servicios básicos de agua y luz, en el hogar cocinan con leña, casa de estructura deblock y piso cemento de 2 habitaciones, bien ventilado, viven con ella 4 personas más baño de fosa, queman la basura, no poseen mascotas.
SIGNOS VITALES.
PA: 90/60 mmHg FC: 135 por minuto FR: 50 por minuto T: 37.0 °C
TALLA: 0.76 m. PESO : 15.4 kg IMC:27kg/m2
EXAMEN FISICO
Impresión y aspecto general:
Paciente Femenina encontrada en decúbito dorsal, vistiendo ropa extrahospitalaria,consiente, alerta, agudamente enferma, taquipneica, hidratada, afrebril, Tranquila al la presencia del examinador.

Piel:
Normohibratada, no equimosis, no hematomas, no exantema.

Cabeza
Normocraneo, cabello liso de color negro, no se observan ectoparásitos, no seborrea, fontanelas posteriores e inferior cerrada se palpan cabeza sin dolor, no se encuentran anormalidades.

Ojos
Ojos PIRLA
Fondo de ojo...