Historia clinica pediatrica completa

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Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital Rural IMSS Oportunidades No. 44

Zacatipan

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE DELPACIENTE:_________________________________________________No. DE AFILIACION:___________________________________________

EDAD:________años SEXO:__________________ FECHA DE NACIMIENTO:____________________

LUGARDE NACIMIENTO:____________________________________________________________

____________________________________________

LUGAR ACTUAL DERESIDENCIA:____________________________________________________________

_____________________________________

__________________________________________________________________________________________________

ETAPA DE CRECIMIENTO:_______________________________ ESCOLARIDAD:_______________________RELIGION:___________________________INFORMANTE:_____________________________________________PARENTESCO:___________________________

TIPO DE INTERROGATORIO:______________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

MADRE: Edad:__________años;Escolaridad:______________________________________________; Ocupación:___________________________________ Estado de salud: Sana ( ) Otros:_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________

PADRE: Edad:__________años; Escolaridad:______________________________________________;Ocupación:___________________________________ Estado de salud: Sano ( ) Otros:___________ ____________________________________________________________

_____________________________...
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