Historia clinica psicometria

HISTORIA CLINICA


FICHA DE IDENTIFICACIÓN


Fecha:_____de_______ del año_____ nombre____________________________

Edad______fecha de nacimiento:_______________________________________Escolaridad:________________________________________________________

Nombre de la escuela:________________________________________________Dirección:_______________________________Telefono:___________________

Motivo de consulta:__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________.

Referidopor:_________________________________________________

Acudió anteriormente a terapia: SI NO, Motivo:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Tiene algún Dx neurológico: SI NO, Por cuanto tiempo, Nombre delDoctor:____________________________________________________________________________________________.

Toma algún medicamento: SI NO, cual:__________________________________

Alguna vez ha suspendido dicho medicamento: SI NO,Porqué:_______________
________________________________________________________________________________________________________________.



DATOS FAMILIARES:


Nombre delpadre:___________________________________________________
Edad:_________.
Escolaridad:_________________________________________________________________________________________________________________________.
Qué tipo dehábitos tiene, (fuma, hace ejercicio, sale con su familia, practica algún deporte, etc):_______________________________________________________


A qué sededica:____________________________________________________
En donde desempeña su trabajo:_______________________________________
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Cual es su horario:_________, qué días de la...