Historia Clinica Stda Por Varices Esofagicas
Páginas: 13 (3206 palabras)
Publicado: 15 de febrero de 2013
Ficha de Identificación.
Nombre: _JJGR_
Registro: _954196-7_
Sexo: _Masculino_ Edad: _57_ Cuarto: 208 - 5 Sala: Medicina Interna I
Ocupación: Músico
Motivo de Consulta: Síncope, melena y hematemesis
Antecedentes Personales Patológicos.
Cardiovasculares, pulmonares, diabetes, renales, alérgicos: Negados
Digestivos: STDA por úlcera gástrica hace 18 años tratada concauterización. Quirúrgicos: Colecistectomía por presencia de litos en vesícula biliar hace 19 años. Transfusiones: Dos paquetes globulares hace 18 años.
Medicamentos: Amoxicilina e ibuprofeno por infección de vías aéreas superiores hace 15 días; naproxeno hace 2 días.
Antecedentes Personales No Patológicos.
Alcohol: Inactivo hace 18 años. Inicio a los 25 años de edad aproximadamente 98.4 gramos dealcohol al día.
Tabaquismo: Inactivo. Inicio a los 23 años de edad 8 paquetes años.
Drogas: Cocaína, en dos ocasiones.
Inmunizaciones: Ninguna reciente.
Antecedentes Familiares.
Padre: Vivo Si_ No_X
Enfermedades que padece: Fallecido a los 55 años, por cirrosis hepatica
Madre: Viva Si_ No_X
Enfermedades que padece: fallecida a los 68 años, por CA pancreas
Hermanos:¿Cuántos? 3 Vivos si
Enfermedades que padecen: una hermana de 60 años con CA mama
Otros: cuatro hijos, aparentemente sanos.
PEEA.
Paciente masculino de 57 años de edad con antecedentes de STDA por ulcera gástrica y hepatopatía como consecuencia de ingesta crónica de alcohol diagnosticada en 1992, colecistectomía hace 19 años.
Inicia su padecimiento actual el día jueves 25 de noviembre deeste año con dolor posprandial en epigastrio sin irradiaciones tipo sordo de intensidad 4/10 acompañado de diaforesis y mareos durando éstos sintomas alrededor de 30 min, posteriores a los cuales presenta un episodio de hematemesis en es escasa cantidad de aprox 50 ml acompañado de un episodio de melena en cantidad referida por el paciente de 3 piezas pequeñas, posteriormente el paciente presentafatiga y debilidad además de sincope de aproximadamente 1 minuto tras el cual recupera el estado de conciencia; por lo es llevado al hospital San Vicente donde se le realiza endoscopia y es referido al Hospital Universitario donde se estabiliza hemodinámicamente y se le realiza nuevamentes endoscopia superior donde se encontraron varices esofágicas grandes tratadas con ligadura.
Al día delinterrogatorio, el día 26 de noviembre, el paciente se encuentra alerta y consciente y cooperador; sin presentar episodios de melena o hematemesis.
DNR.
Relujo gastroesofágico, pirosis, ictericia, prurito, acolia, coluria, hematoquezia, pérdida de peso, fiebre.
DPR.
Hematemesis, melena, nauseas, sincope, fatiga, debilidad, diaforesis, uso de AINES.
I.P.A.S.
Síntomas generales:fatiga, debilidad
Aparato Respiratorio: Negado
Sistema Cardiovascular: Sincope
Aparato Gastrointestinal: Hematemesis, Melena, nauseas.
Aparato Genitourinario: Negado
Sistema Endocrino: Negado
Sistema Nervioso: Negado
Ojo y visión: Negado
Oído, Nariz y Garganta: Negado
Sistema Músculo esquelético: Negado
Exploración física.
Signos Vitales.
T.A._110/70_ F.C._76 lpm_F.R._16 rpm_ Temp._37ºC_ Peso_88kg_ Talla_1.76m_ IMC_28.40_
Habitus exterior: paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, orientado en sus tres esferas, sin facies característica y posición libremente escogida.
Cabeza y Cuello: normocéfalo, con implantación de cabello normal, pabellones auriculares simétricos y bien implantados, conductos auditivos externos permeables, boca deforma y volumen normal, cuello cilíndrico, tráquea en posición central, pulsos presentes, simétricos y en sincronía con los pulsos radiales, tiroides no palpable, sin limitaciones en rango de movimiento.
Tórax: Se observan 16 rpm de amplitud normal y ritmo regular, movimientos laterales adecuados, campos pulmonares limpios y bien ventilados, ruidos cardiacos normales, no se detectan soplos....
Nombre: _JJGR_
Registro: _954196-7_
Sexo: _Masculino_ Edad: _57_ Cuarto: 208 - 5 Sala: Medicina Interna I
Ocupación: Músico
Motivo de Consulta: Síncope, melena y hematemesis
Antecedentes Personales Patológicos.
Cardiovasculares, pulmonares, diabetes, renales, alérgicos: Negados
Digestivos: STDA por úlcera gástrica hace 18 años tratada concauterización. Quirúrgicos: Colecistectomía por presencia de litos en vesícula biliar hace 19 años. Transfusiones: Dos paquetes globulares hace 18 años.
Medicamentos: Amoxicilina e ibuprofeno por infección de vías aéreas superiores hace 15 días; naproxeno hace 2 días.
Antecedentes Personales No Patológicos.
Alcohol: Inactivo hace 18 años. Inicio a los 25 años de edad aproximadamente 98.4 gramos dealcohol al día.
Tabaquismo: Inactivo. Inicio a los 23 años de edad 8 paquetes años.
Drogas: Cocaína, en dos ocasiones.
Inmunizaciones: Ninguna reciente.
Antecedentes Familiares.
Padre: Vivo Si_ No_X
Enfermedades que padece: Fallecido a los 55 años, por cirrosis hepatica
Madre: Viva Si_ No_X
Enfermedades que padece: fallecida a los 68 años, por CA pancreas
Hermanos:¿Cuántos? 3 Vivos si
Enfermedades que padecen: una hermana de 60 años con CA mama
Otros: cuatro hijos, aparentemente sanos.
PEEA.
Paciente masculino de 57 años de edad con antecedentes de STDA por ulcera gástrica y hepatopatía como consecuencia de ingesta crónica de alcohol diagnosticada en 1992, colecistectomía hace 19 años.
Inicia su padecimiento actual el día jueves 25 de noviembre deeste año con dolor posprandial en epigastrio sin irradiaciones tipo sordo de intensidad 4/10 acompañado de diaforesis y mareos durando éstos sintomas alrededor de 30 min, posteriores a los cuales presenta un episodio de hematemesis en es escasa cantidad de aprox 50 ml acompañado de un episodio de melena en cantidad referida por el paciente de 3 piezas pequeñas, posteriormente el paciente presentafatiga y debilidad además de sincope de aproximadamente 1 minuto tras el cual recupera el estado de conciencia; por lo es llevado al hospital San Vicente donde se le realiza endoscopia y es referido al Hospital Universitario donde se estabiliza hemodinámicamente y se le realiza nuevamentes endoscopia superior donde se encontraron varices esofágicas grandes tratadas con ligadura.
Al día delinterrogatorio, el día 26 de noviembre, el paciente se encuentra alerta y consciente y cooperador; sin presentar episodios de melena o hematemesis.
DNR.
Relujo gastroesofágico, pirosis, ictericia, prurito, acolia, coluria, hematoquezia, pérdida de peso, fiebre.
DPR.
Hematemesis, melena, nauseas, sincope, fatiga, debilidad, diaforesis, uso de AINES.
I.P.A.S.
Síntomas generales:fatiga, debilidad
Aparato Respiratorio: Negado
Sistema Cardiovascular: Sincope
Aparato Gastrointestinal: Hematemesis, Melena, nauseas.
Aparato Genitourinario: Negado
Sistema Endocrino: Negado
Sistema Nervioso: Negado
Ojo y visión: Negado
Oído, Nariz y Garganta: Negado
Sistema Músculo esquelético: Negado
Exploración física.
Signos Vitales.
T.A._110/70_ F.C._76 lpm_F.R._16 rpm_ Temp._37ºC_ Peso_88kg_ Talla_1.76m_ IMC_28.40_
Habitus exterior: paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, orientado en sus tres esferas, sin facies característica y posición libremente escogida.
Cabeza y Cuello: normocéfalo, con implantación de cabello normal, pabellones auriculares simétricos y bien implantados, conductos auditivos externos permeables, boca deforma y volumen normal, cuello cilíndrico, tráquea en posición central, pulsos presentes, simétricos y en sincronía con los pulsos radiales, tiroides no palpable, sin limitaciones en rango de movimiento.
Tórax: Se observan 16 rpm de amplitud normal y ritmo regular, movimientos laterales adecuados, campos pulmonares limpios y bien ventilados, ruidos cardiacos normales, no se detectan soplos....
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