Historia De La Psicopatologia

Historia clínica en Psicopatología (Pinos 2005)

Es un documento en el que se registran los distintos datos obtenidos durante la entrevista, se revisan los exámenes complementarios, se analiza el exámen físico realizado por el médico.
Anamnesis:
1. Datos de identificación: nombre, edad, sexo, estado civil, procedencia, instrucción, religión, etc.
2. Motivo de consulta: se anota laqueja fundamental que trae al paciente a la consulta
3. Enfermedad actual: -Desde cuando está enfermo
* Análisis de la sintomatología presente al inicio
* Posibles causas de la enfermedad y factores que agravan los síntomas
* Síntomas que han ido apareciendo a lo largo de la enfermedad
* Tratamientos recibidos
* Exámenes realizados y sus resultados
* Situación actual de laenfemedad
4. Antecedentes patológicos personales (APP) enfermedades sufridas anteriormente
5. Antecedentes no patológicos: hábitos de consumo alimenticio, alcohol, drogas, sueño, sexualidad.
6. Psicobiografía: experiencias relevantes en las distintas etapas de vida: niñez, adolescencia, juventud, adultez, vejez.
7. Personalidad premórbida: con las características habituales de lapersona antes que se enfermara, modo de ser, hábitos, hobbies, forma de uso del tiempo libre, etc.
8. Antecedentes familiares:
a. Patológicos: enfermedades en familiares o causa de muerte de alguno de ellos, dar importancia a la existencia de abusadores, alcohólicos, suicidas, depresivos
b. No patológicos: formas de relación con la familia, armonía, conflictos, violenciafamiliar, maltrato al niño
9. Condición socioeconómica: presencia de agua potable, manejo de excretas, problemas nutricionales, características y pertenencia o no de vivienda, etc
10. Fuente de información:
c. Directa: paciente.
d. Indirecta: otra persona nos da la información
e. Mixta existen ambas fuentes.
11. EL EXAMEN MENTAL: Comprende las diversas técnicas que seusan para investigar y recopilar la información sobre el estado mental actual del paciente
f. Conducta general: describir lo que se observa en el paciente: apariencia general, aseo, vestimenta, modo de relacionarse con el entrevistador, movimientos repetitivos, nivel de actividad
g. Estado de conciencia: está lúcido, despierto, entiende lo que le decimos y contesta con coherenciah. Lenguaje: entiende lo que se le dice y se expresa con claridad
i. Atención y concentración: sigue adecuadamente la conversación, responde en forma adecuada a las preguntas o parece que tiene dificultad en hacerlo
j. Sensopercepción: Presencia o no de trastornos alucinatorios
k. Pensamiento: evaluar ideas que preocupan al paciente, lógica, coherencia, persistencial. Afecto: observar reacciones afectivas ante el problema de salud y otras situaciones tales como el internamiento
m. Memoria: recuerda sucesos remotos y recientes
n. Inteligencia: capacidad de analizar y plantear respuestas ante situaciones que se le proponen
o. Juicio y crítica: (insight) Es consciente de que está enfermo? Considera que necesita tratamiento?
12. EXAMENFISICO: En especial del sistema nervioso. Puede estar padeciendo complicaciones físicas de orden infeccioso, nutricional, traumático, tóxico que requieran tratamiento inmediato
13. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Test Psicológicos: que nos permitan estudiar de manera sistemática aspectos como la personalidad, capacidad de concentración, memoria, inteligencia, trastornos afectivos, lesión cerebral,problemas de desarrollo, abuso o dependencia al alcohol, etc
* Electroencéfalograma: para detectar cambios típicos de una epilepsia en sus diferentes formas o una lesión cerebral
* Tomografía cerebral (TC) Grafica el estado del parénquima cerebral y nos permite observar lesiones
* Resonancia magnética: la misma función, con mayor precisión
* Examen de sangre: para detectar ciertos...