historia odontologia

HISTORIA CLINICA.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente.
La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La principal función de la historia clínica es laasistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos y a serposible, una unificación en el tipo de historia a realizar.
La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc,debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente.

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA:
La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos losdocumentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con un orden preestablecido.

PASOS PARA LA HISTORIA CLINICA:
ANAMNESIS, INTERROGATORIO:El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clínica y el más difícil.
INTERROGATORIO:
Datos filiatorios
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes enfermedad actual
Antecedentes personalesAntecedentes familiares (convivientes)
Antecedentes hereditarios (consanguíneos)

EXAMEN FÍSICO:
El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.
Examen físico general. Proporcionadatos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente.

Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio).

Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA. 
Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, diagnósticopor imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente; diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen).

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
datos subjetivos proporcionados por elpaciente
datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
diagnóstico
pronóstico
tratamiento

FUNCIONES:
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:
Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y...