HISTORIA ULA


UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
COORDINACION DE LA UNIDAD
ESTUDIOS DE POSTGRADO
ULA – TACHIRA
FUNDACION AMIHEDURE


HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

I PARTE: 1 DATOS DE INGRESO
1.1 Nombre y Apellido:1.2 Procedencia: 1.3Servicio: 1.4 Edad:
1.5 Nº de Expediente Clínico:
1.6 Genero: M_____ F_____
1.7Diagnostico medico Actualizado: ______________________________________________________________

2 ANTECEDENTES
2.1 Familiares: Línea Materna/ Paterna 2.2 Personales: Patológicas 2.3 HábitosPsicosociales:
Quirúrgicas, Obstétricos,
Alergias y Otros



2.4Inmunidad (vacunas aplicadas)
3 SITUACION SOCIECONOMICA
3.1 Estado Civil: 3.2 Religión: 3.3 Ocupación:
3.4 Nivel Educativo:3.5 Grupo de Convivencia: 3.6 Tipos de Vivienda:
3.7 Servicio Básicos: Completo______ Incompletos______ Especifique_______________________________
3.8Ingresos:
4 MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO (Breve descripción de la enfermedad o problema de salud actual:






II PARTE: VALORACION POR SISTEMA Y PATRONES DE FUNCIONALIDAD
5.RESPIRATORIO
F/H
F/H
F/H
F/HF/H
5.1 Frecuencia Respiratoria





5.2 Tos





5.3 Sonidos Respiratorios





5.4 Secreción





5.5 Tórax





5.6 PCO2





5.7 PO2





5.8 Descripción de parámetros Normales/ Anormales6. CARDIOVASCULAR
F/H
F/H
F/H
F/H
F/H
6.1 Frecuencia Cardiaca





6.2 Presión Arterial





6.3 Pulso





6.4 Ritmo





6.5 Edema





6.6 Llenado Capilar





6.7 Dolor Toráxico/extremidades6.8 Sonidos Cardiacos





6.9 PVC





6.10 Descripción de parámetros Normales/ Anormales






7. DIGESTIVO/NUTRICION
F/H
F/H
F/H
F/H
F/H
7.1 Dieta Recomendada





7.2 Alimentación Habitual...