HistoriaClinica

HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES
Nombre: __________________________________________
Sexo _____________________________
Fecha De Nacimiento: _________________ Edad: _______Nacionalidad______________________
Dirección: ____________________________________________________ Teléfono______________
Estado civil____________________ nivel de educación________________ Institución_______________Fecha De Entrevista: ____________________________________________

ESTRUCTURA FAMILIAR:
Padre: __________________________________ Edad: _________ escolaridad___________________
Profesión:____________________________ estado civil_________ número de hijos_______________
-Madre: _________________________________ Edad: _________ escolaridad___________________
Profesión ____________________________ estadocivil_________ número de hijos_______________
Hermanos_______________________________
Relaciones interpersonales y emocionales de la familia:
Relaciones emocionales e interpersonales con elpadre_______________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relacionesemocionales e interpersonales con lamadre__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Relaciones emocionales e interpersonales con otros miembros de lafamilia__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESARROLLO EVOLUTIVO
Hijo deseado:________________ No Deseado __________________
Accidental: _______________________
(Con Intento de Aborto): _____________
Ó (Sin Intento de Aborto): __________________________________
Sexo deseado...