HISTORIACLINICAJUANGEGORIO

INTERROGATORIO: DIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Juan Gregorio Pérez Ortega
Género: Masculino
Edad: 46 años
Legar y fecha de nacimiento: 9 mayo de 1967
Dirección: Segunda cerrada de Vicente Guerrero No. 37 Interior E, Álvaro Obregón, Distrito Federal.
Teléfono:58100394
Estado civil: Divorciado
Escolaridad: Secunadaria
Profesión u ocupación: Chofer de escolta
Religión:Católico
Nacionalidad: Mexicano
Grupo sanguíneo: O+
Persona responsable del paciente
Nombre completo: Dirección completa: Teléfono particular:




ANTEDECENTES HEREDO FAMILIARES
Madre viva con antecedente de artritis reumatoide con actividad deformante. El resto fue interrogado y negado.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HABITACIÓN: Habita en casa propia contando con 3 habitaciones, vive solo,cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, se refiere con adecuada ventilación e iluminación, niega convivencia con animales.
HIGIENE: Baño y cambio de ropa interior y exterior diario, aseo dental 2 veces al día, lavado de manos antes de cada alimento y después de ir al baño.
ALIMENTACIÓN: Adecuada cantidad y regular calidad, 1 o 2 comidas al día, consumo de agua diario aproximadamente2 litros.
INMUNIZACIONES: Vacunación de la infancia desconoce, se desconocen inmunizaciones recientes.
COMBE: Interrogado y negado.
TATUAJES O PERFORACIONES: Interrogados y negados.
VIAJES RECIENTES: Interrogados y negados.
USO DE MEDICINA ALTERNATIVA: Interrogados y negados.
HEMOTIPO: Desconoce.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
El paciente refiere padecer hipertensión arterial sistémica de 6años de diagnósticoen tratamiento farmacológico con enalapril 5mg vía oral cada 24 horas, en seguimiento por médico particular aproximadamente cada 2 meses.
Antecedentes de evento vascular cerebral tipo isquémico en junio de 2015, con estancia en HGZ No. 8 (05 al 07-06-15) por cuadro de afasia, con realización de tomografía con evidencia de imagen, con tratamiento de egreso de pravastatina 80 mgcada 24 horas, enalapril 10 mg 1 tableta vía oral cada 12 horas, clopidogrel 75 mg vía oral cada 24 horas.
Antecedente de pericarditis en julio 2015 con estancia de tres días en el Hospital de Cardiologíade CMN Siglo XXI (29 AL 31- 07-15) por cuadro de dolor torácico en reposo opresivo valorado inicialmente en HGZ No. 8, con evidencia electrocardiográfica de elevación del ST en todas lasderivaciones, sin cambios dinámicos, y biomarcadores sin elevación , con electrocardiograma sin alteraciones de la movilidad segmentaria , concluyendo pericarditis, indicándose tratamiento a base de ácido acetilsalicílico 600mg vía oral cada 6 horas por 15 días .
Antecedente de trombosis venosa profunda en miembro pélvico izquierdo en agosto de 2015 referida al HGZ No. 8 por hallazgos de aumento de volumenen miembro pélvico izquierdo, con estancia en urgencias de 2 días con tratamiento no especificado, con mejora parcial de la sintomatología .
El paciente refiere haber sido sometido a una hernioplastia inguinal hace 10 años, sin complicaciones, tabaquismo positivo aproximadamente desde los 15 a los 45 años, a razón de un cigarro cada 15 días, alcoholismo positivo desde los 14 años hasta los 40años, a razón de destilados, cada fin de semana, llegando a la embriaguez en menos del 10% de las ocasiones; alergias, toxicomanías, exposición a biomasa, transfusiones y eventos traumáticos interrogados y negados.
ANTECEDENTES ANDROLOGICOS
Inicio de vida sexual a los 20 años, parejas sexuales 1, sin uso de métodos de protección.
PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere inicial padecimiento en principios del mesde septiembre con astenia, adinamia, hiporexia asociado a pérdida de peso de más de 10 kg en un mes818 kg aproximadamente) , no intencionada por lo que acude a UMF 22, donde es valorado y referido a servicio de Medicina Interna de su Hospital General de zona para valoración clínica y seguimiento de trombosis venosa, evidenciándose en dicha consulta fiebre de 39° C, por lo que es ingresado para...